心血管手術(shù)麻醉精品醫(yī)學(xué)ppt課件

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1、第十八章心血管手術(shù)的麻醉心血管病人手術(shù)的麻醉心臟病人手術(shù)麻醉的危險(xiǎn)性大于非心臟病人心臟病人施行非心臟手術(shù)麻醉的危險(xiǎn)性又往往大于施行心臟手術(shù)第一節(jié)??????麻醉前評估與準(zhǔn)備一．評估依據(jù)：(一)病史現(xiàn)病史既往史治療過程(二)體檢常規(guī)檢查與心血管功能相關(guān)的檢查心臟功能分級和危險(xiǎn)因素評分Ⅰ級（體力活動(dòng)不受限，一般活動(dòng)無癥狀）Ⅱ級（一般活動(dòng)引起疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛；休息時(shí)感覺舒適）Ⅲ級（輕活動(dòng)即感心悸、呼吸困難、心絞痛，休息后緩解）Ⅳ級（休息時(shí)也有癥狀或心絞痛）1、2級病人耐受好或較好3級病人耐受差4級病人極差危險(xiǎn)因素：Goldman術(shù)前有充血性心衰11分　術(shù)前準(zhǔn)備后可改善六個(gè)月內(nèi)發(fā)生過

2、心梗10分　延期手術(shù)室早≥5次/分7分術(shù)前準(zhǔn)備后可改善非竇性心律或房早7分　術(shù)前準(zhǔn)備后可改善年齡＞70歲5分主動(dòng)脈瓣顯著狹窄3分胸腹腔或主動(dòng)脈手術(shù)3分急診手術(shù)4分全身情況差3分　術(shù)前準(zhǔn)備后可改善合計(jì)53分0－5分為1級，6－12分為2級；13――25分為3級（危險(xiǎn)較大）；≥26分為4級（危險(xiǎn)性極大）（三）特殊檢查：EKG：頻發(fā)室早,呈二聯(lián)或三聯(lián)形式出現(xiàn),或?yàn)槎嘣葱?甚或出現(xiàn)“RonT”現(xiàn)象,易演變成為心室顫動(dòng),需加控制,擇期手術(shù)宜推遲心房顫動(dòng)可導(dǎo)致心衰、栓塞和昏厥，術(shù)前宜將心室率控制在80次/分左右，至多不超過100次/分完全性房室傳導(dǎo)阻滯心率<40次/min或停搏期≥0.3s，或系急性

3、心肌梗死后出現(xiàn)完全性房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)安裝起搏器對心電圖的缺血性改變(如S-T段.T波)，應(yīng)結(jié)合臨床作出判斷和處理。對高度懷疑有缺血性心臟病變而心電圖正常者，考慮作運(yùn)動(dòng)耐量試驗(yàn)超聲診斷：心臟各瓣膜，腔室大小放射學(xué)診斷：心臟大小，肺動(dòng)脈，肺血流心血管核醫(yī)學(xué)診斷心導(dǎo)管檢查：心內(nèi)分流左室射血分?jǐn)?shù)(EF)<0.4，左室舒張末壓(LVEDP)>18mmHg，心指數(shù)(C1)每分鐘<2.2L/m2，或影像檢查示多部位心室運(yùn)動(dòng)障礙者，表示左室功能差，約相當(dāng)于心功能分級的Ⅲ或Ⅳ級。X線片心胸比值>0.7亦是高危的征象（四）心臟病的病情特征：先心病　紫紺型先心病危險(xiǎn)性＞非紫紺型先心??；分流量大并有肺動(dòng)脈高壓的

4、危險(xiǎn)性＞分流小無高血壓；有右室流出通道嚴(yán)重阻塞的紫紺型心臟病如法洛四聯(lián)癥或三聯(lián)癥，“紫紺性缺氧危象”的誘發(fā)因素瓣膜病：其麻醉和手術(shù)的危險(xiǎn)性主要取決于病變的性質(zhì)、嚴(yán)重程度、心肌損害的程度、有無心力衰竭以及肺動(dòng)脈受累的情況二尖瓣狹窄病人手術(shù)危險(xiǎn)＞二尖瓣關(guān)閉不全------------主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全的病人危險(xiǎn)性更嚴(yán)重---------冠心病病人手術(shù)的危險(xiǎn)性取決于：①有無心絞痛，其嚴(yán)重程度如何②是否發(fā)生過心肌梗死，有無并發(fā)癥③目前的心功能狀況心肌梗死的嚴(yán)重程度不同，左心室功能狀態(tài)亦有差別，如心肌梗死程度輕，無并發(fā)癥，或經(jīng)溶栓或PTCA治療，左室功能尚好，而手術(shù)又迫切，可不拘泥于此時(shí)間(六

5、個(gè)月內(nèi)發(fā)生過心梗)限制。左心室功能差者，則麻醉和手術(shù)的危險(xiǎn)性均很大高血壓病人手術(shù)危險(xiǎn)取決于重要臟器功能損害程度二、麻醉前準(zhǔn)備：要求：改善心功能和全身情況,合并癥治療,解除焦慮和恐懼調(diào)整心血管治療用藥：洋地黃類藥物：主張術(shù)前24－48小時(shí)停用β受體阻滯劑和鈣通道阻滯藥：心得安、艾司洛爾、美托洛爾、異搏通;一般不主張術(shù)前停藥，必要時(shí)可適當(dāng)調(diào)整劑量。在麻醉處理上則應(yīng)注意這一因素的存在抗高血壓藥：術(shù)前不停利尿藥：術(shù)前應(yīng)停2－3天注意補(bǔ)充血容量和補(bǔ)鉀麻醉前用藥：1．足夠鎮(zhèn)靜藥(除心室功能不全者外),注意避免對呼吸、循環(huán)的抑制2．根據(jù)病人心血管病的特點(diǎn)用藥對冠心病病人按需加適量?-受體阻滯藥或硝酸酯

6、類藥對法四為防治出現(xiàn)右室流出道急性痙攣----esmolo1或美托洛爾0.01mg/kg；對心率>80次／分鐘而需用抗膽堿藥者，一般用東莨菪堿或長托寧而不用阿托品第二節(jié)　非直視心臟手術(shù)的麻醉一、慢性縮窄性心包炎手術(shù)的麻醉：（一）病理生理：心包由臟層與壁層纖維漿膜構(gòu)成，兩層漿膜之間的腔隙稱心包腔，內(nèi)含15～25ml漿液。心包可因細(xì)菌感染、毒性代謝產(chǎn)物、心肌壞死波及心外膜等原因而發(fā)生炎癥，偶爾因外傷而引起炎癥。心包感染的主要菌源為結(jié)核菌和化膿菌，有的在渡過急性感染期后逐漸演變?yōu)槁钥s窄性心包炎，其特點(diǎn)是滲出物機(jī)化、纖維性變；鈣鹽沉積于冠狀溝、室間溝、右心室和膈面；兩層心包粘合成一層堅(jiān)實(shí)盔甲狀

7、的纖維膜，逐漸增厚形成瘢痕和鈣化，厚度一般為0.5cm，重者可達(dá)1.0~2.0cm由于心臟長時(shí)間受堅(jiān)硬纖維殼束縛和壓迫，跳動(dòng)受限，心肌可出現(xiàn)不同程度萎縮、纖維變性、脂肪浸潤和鈣化，收縮力減弱，舒張期心室充盈不全、心室壓上升而容量減少，導(dǎo)致心排血量下降，脈壓縮小，心臟本身和全身供血障礙，心率代償加快；心臟受包裹，舒張和收縮受限，心臟指數(shù)(CI)、心搏指數(shù)(SVI)降低,動(dòng)靜脈血氧差增大;依靠增快心率來提高心排出量(CO)。其左室舒張末