可塑形跟骨鈦鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折臨床分析

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1、可塑形跟骨鈦鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折臨床分析作者：韋樹杰，何生玲，覃立耿，黎勤鴻，黃毅【關(guān)鍵詞】跟骨骨折;鈦鋼板;內(nèi)固定跟骨骨折在跗骨骨折中最為常見，約占全身骨折的2%，其中波及跟距關(guān)節(jié)面的骨折占跟骨骨折的75%[1]。由于跟骨外形及解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，治療不當(dāng)常遺留足跟痛、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、扁平足及足跟變寬等后遺癥，嚴(yán)重影響患肢功能，致殘率高達(dá)20%～30%[2]。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展及內(nèi)固定材料的改進(jìn)，我院自1999年～2007年采用切開復(fù)位跟骨鈦鋼板內(nèi)固定，取自體髂骨植骨治療跟骨骨折32例，效果滿意，現(xiàn)報告如下?！　∨R床資料　　1.一般資料本組32例，男28例，女

2、4例，年齡18～59歲，平均34.6歲;均為高處墜落傷;右足17例，左足15例，其中雙足2例;根據(jù)Sanders分型,Ⅱ型13例,Ⅲ型19例;手術(shù)均采用外側(cè)切口可塑形解剖跟骨鈦板內(nèi)固定。　　2.手術(shù)方法7采用硬膜外麻醉，上氣囊止血帶，側(cè)臥位，患側(cè)在上。均采用跟骨外側(cè)L形切口，自外踝上與跟腱之間，下行至足背皮膚與足底皮膚相交處，呈弧形向前直至第5趾骨基底部連線上，此時注意保護(hù)腓腸皮神經(jīng)。沿切口銳性切開軟組織，直達(dá)骨外側(cè)壁骨膜，并行骨膜下剝離，顯露整個跟骨外側(cè)壁、距下關(guān)節(jié)及跟骰關(guān)節(jié)。必要時可將外側(cè)壁骨折塊掀起，用骨膜剝離器將塌陷的后關(guān)節(jié)面撬起復(fù)位，用巾鉗夾住跟骨，

3、使其內(nèi)翻，并向下向后牽拉，以暴露距下關(guān)節(jié)，直視下觀察復(fù)位情況及關(guān)節(jié)的平滑度，必要時用手自兩側(cè)擠壓跟骨，恢復(fù)跟骨的寬度、高度及長度。對于復(fù)位后有骨缺損較大者取髂骨常規(guī)植骨，用克氏針將骨折塊與內(nèi)側(cè)的載距突暫時行固定。C臂透視檢查復(fù)位滿意后，將鈦板載剪和塑形，使其緊貼骨面，選用合適螺釘固定鈦板，一定要把螺釘固定到內(nèi)側(cè)的載距突、跟骨結(jié)節(jié)、跟骨前緣的骨皮質(zhì)上，沖洗創(chuàng)面，2～3條引流膠片引流，分層嚴(yán)密縫合各層組織，彈力繃帶加壓包扎，松止血帶。術(shù)畢。　　3.術(shù)后處理術(shù)后抬高患肢，以利于腫脹消退，無需石膏外固定。常規(guī)使用抗生素7～12天，術(shù)后24～48小時拔出引流片，對于切口

4、滲血較多者應(yīng)急時換藥，保持切口干燥。2周后間斷折線，術(shù)后2～3天，切口疼痛減輕時可進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，8～11周開始部分負(fù)重，12周后視復(fù)查的X線情況完全負(fù)重?！　?.治療結(jié)果平均隨訪14.57個月，按Maryland[3]評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評定，其中優(yōu)21例，良6例，可5例，優(yōu)良率84.4%。術(shù)后有2例切口部分壞死，經(jīng)換藥后愈合;1例術(shù)后足跟疼痛近3個月后緩解，無鋼板外露及骨髓炎?！　∮懻摗　?.跟骨的解剖特點(diǎn)跟骨是不規(guī)則的六面體短骨，前寬后窄，共有前、中、后矩下關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)四個關(guān)節(jié)面。且關(guān)節(jié)面的長軸間存在20°～40°的角度，這種結(jié)構(gòu)在生物力學(xué)方面具有極高

5、的穩(wěn)定性。跟骨主要由松質(zhì)骨構(gòu)成，周圍皮質(zhì)骨厚薄不一，內(nèi)側(cè)壁較厚，且以載距突處為最厚，可達(dá)4　mm，前側(cè)部及跟骨結(jié)節(jié)次之，為螺釘提供足夠的把持力。而外側(cè)壁最薄弱，因此極易受傷而發(fā)生壓縮性骨折?！　?.可塑形跟骨鈦鋼板的特點(diǎn)①具有可塑性：可根據(jù)術(shù)中需要任意載剪和塑形，較好地滿足于跟骨外側(cè)復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，使鋼板緊貼于跟骨外側(cè)壁，所以適用于任何類型的跟骨骨折復(fù)位內(nèi)固定。②鋼板的厚度薄：僅1.2　mm，縫合后不至于因?yàn)閺埩^高而發(fā)生切口皮膚壞死。本組32例中，除了2例發(fā)生部分淺層皮緣壞死，經(jīng)換藥后愈合外，無深部切口感染及皮膚壞死發(fā)生。③內(nèi)固定牢固可靠：鋼板與內(nèi)側(cè)的載距突

6、連成一體，而形成內(nèi)、外夾板樣作用，術(shù)后不需要石膏外固定，可早期進(jìn)行功能鍛煉，從而降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生率。④7鈦質(zhì)鋼板組織相容性好，反應(yīng)小，可有效降低感染率，且可不需二次手術(shù)取出內(nèi)固定物，壁免了患者二次手術(shù)的痛苦，減少了患者的經(jīng)濟(jì)開支?！　?.骨折分型及手術(shù)指征目前多采用Sanders[4]分型，根據(jù)骨折線的位置、移位程度及CT表現(xiàn)將骨折分為四型：Ⅰ型為無移位或輕度移位骨折，Ⅱ型為后關(guān)節(jié)面的兩部分骨折，Ⅲ型指中心的壓縮骨塊將關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折分為三部分，Ⅳ型指高度粉碎骨折，經(jīng)常有超過4個關(guān)節(jié)內(nèi)骨折碎塊存在。跟骨骨折治療的主要目的并不是在于使各骨折碎塊完全復(fù)

7、位，而側(cè)重于恢復(fù)跟骨的總體輪廓，其中包括跟距后關(guān)節(jié)面的完整、Bohle角及跟骨正常寬度、長度的恢復(fù)等[1]。對于一些嚴(yán)重的粉碎性骨折，因內(nèi)固定物不能對骨塊產(chǎn)生明顯的抓持作用，也不能增加骨折連接的可能，開放復(fù)位的結(jié)果可能不會好于保守治療。而對于SandersⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折，采用非手術(shù)方法治療不易達(dá)到關(guān)節(jié)面的整復(fù)，且不能維持復(fù)位，而常遺留足跟增寬、高度丟失、關(guān)節(jié)面錯位使足部生物力學(xué)特性發(fā)生改變，致后期的足跟痛及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。孫惠清等[5]學(xué)者認(rèn)為累及距下關(guān)節(jié)面的骨折，應(yīng)盡可能采用手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定治療，蔣正武等[6]主張手術(shù)治療應(yīng)盡可能達(dá)到解剖復(fù)位，以減少后

8、遺癥的發(fā)生。我們在手術(shù)指征的掌握上也按