跟骨骨折治療的手術(shù)技巧

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1、羅平縣人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科周志濤2014年03月11日跟骨骨折跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角（Bolher角）：正常25—40度，指跟骨后關(guān)節(jié)面最高點(diǎn)分別向跟骨結(jié)節(jié)和前結(jié)節(jié)最高點(diǎn)連線所形成的夾角跟骨交叉角（Gissane角）：正常為120—145度，指跟骨外側(cè)溝底向前結(jié)節(jié)最高點(diǎn)與后關(guān)節(jié)面之間的夾角。Ⅰ型無移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，無論后關(guān)節(jié)面骨折線有多少Ⅱ型跟骨后關(guān)節(jié)面為兩部分骨折，移位≥2mm,根據(jù)原發(fā)骨折線的位置可分為ⅡA、ⅡB和ⅡCⅢ型跟骨后關(guān)節(jié)面有2條骨折線，為三部分移位骨折，又分為ⅢAB、ⅢBC及ⅢAC3個亞型，各亞型均有一中

2、央凹陷骨折塊Ⅳ型跟骨后關(guān)節(jié)面為四部分及以上的移位骨折，包括嚴(yán)重的粉碎性骨折Sanders分型:依據(jù)冠狀位和軸位CT表現(xiàn)，按后關(guān)節(jié)面骨折的情況,將跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折劃分為四大類型如不行復(fù)位則帶來的不良后果關(guān)節(jié)面不平整，臺階≥1mm，如SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型骨折跟骨長度縮短明顯跟骨寬度增加≥1cm跟骨高度降低≥1.5cmBohler’s角縮小≥15°Gissan’s角≤90°或≥130°跟骰關(guān)節(jié)骨折塊的分離或移位≥2mm伴有跟骨周圍關(guān)節(jié)的脫位或半脫位跟骨外膨明顯，影響外踝部腓骨長短肌腱的活動跟骨軸位片示內(nèi)外翻成角

3、畸形≥10°手術(shù)指征手術(shù)禁忌1）急診手術(shù)：適用于跟骨嚴(yán)重粉碎、就診早、伴骨筋膜室綜合征、有軟組織嵌入的閉合性骨折、軟組織受傷不嚴(yán)重，6h內(nèi)的開放性骨折。2）傷后3～7d手術(shù):適用于骨折不很嚴(yán)重、局部軟組織條件較好、腫脹不顯著的患者。同時也適用于跟骨骨折的微創(chuàng)手術(shù)。3）急診延遲手術(shù)(傷后1～2周）：適用于就診較晚,出現(xiàn)局部腫脹但無開放性傷口的患者,以及存在其他部位損傷、全身情況不穩(wěn)定或因其他原因而不宜急診手術(shù)的患者。4）延期手術(shù)(傷后2周以后)：適用于局部軟組織損傷嚴(yán)重或存在明顯污染而不允許早期手術(shù)的嚴(yán)重開放性

4、跟骨骨折患者。手術(shù)時機(jī)的選擇AddYourTitleAddYourTitleAddYourTitle腫脹需等待7-10天,用“皺紋試驗”判斷軟組織能否耐受手術(shù)皮膚水泡、血泡是手術(shù)禁忌證外側(cè)壁移位引起的外側(cè)凸出可能誤認(rèn)為是腫脹軟組織評估Traumateam,Dept.oforthopaedics外側(cè)切口可以充分顯露跟骰關(guān)節(jié)1、多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為跟骨以松質(zhì)骨為主，血循環(huán)豐富，愈合能力強(qiáng)，除非有嚴(yán)重的缺所以所有多無需植骨。2、骨缺損>2cm3時,多數(shù)主張植骨。植骨塊可對塌陷的關(guān)節(jié)面及骨折起到支撐作用，防止繼發(fā)性跟骨體塌陷

5、，還可刺激骨折早期愈合。3、植骨方式可采用髂骨植骨，也可適當(dāng)選用異體骨或人工骨替代物。抬高患肢5-7天，維持在90°功能位使用閉式引流24-48H術(shù)后24-48H開始操練踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)功能術(shù)后4-6周開始練習(xí)負(fù)重行走術(shù)后1年取出內(nèi)固定物術(shù)后1-12周內(nèi)非負(fù)重鍛煉術(shù)后<10ml/24h是拔管指證術(shù)后疼痛持續(xù)30小時Traumateam,Dept.oforthopaedics術(shù)后12周開始負(fù)重術(shù)后2-3周拆線并發(fā)癥1.復(fù)位不良和固定不良2.皮膚壞死3.感染4.腓腸神經(jīng)損傷5.腓骨長、短肌腱損傷等并發(fā)癥Traum

6、ateam,Dept.oforthopaedics討論解剖型鋼板及鎖定型鋼板，何者更好？近年來，Zimmer公司開發(fā)了跟骨的解剖型鋼板，該鋼板的設(shè)計有下列優(yōu)點(diǎn)：1.符合跟骨外側(cè)壁的解剖形態(tài)，與復(fù)位后的跟骨貼合良好；2.充分考慮到了跟骨骨折時的生物力學(xué)特點(diǎn)3.遠(yuǎn)端加長的2孔鋼板可在術(shù)中根據(jù)是否伴發(fā)跟骰關(guān)節(jié)發(fā)生骨折脫位來選擇固定或剪除。近年來，Zimmer公司開發(fā)了跟骨的解剖型鋼板，該鋼板的設(shè)計有下列優(yōu)點(diǎn)：1.符合跟骨外側(cè)壁的解剖形態(tài)，與復(fù)位后的跟骨貼合良好；2.充分考慮到了跟骨骨折時的生物力學(xué)特點(diǎn)3.遠(yuǎn)端加長的

7、2孔鋼板可在術(shù)中根據(jù)是否伴發(fā)跟骰關(guān)節(jié)發(fā)生骨折脫位來選擇固定或剪除缺點(diǎn)：螺釘-鋼板的界面可能產(chǎn)生變動，由于內(nèi)固定系統(tǒng)依賴骨-鋼板界面間的摩擦力來提供穩(wěn)定性，但隨著軸向負(fù)荷的增加，特別是負(fù)重后在跟骨的內(nèi)側(cè)和跟骨的長軸方向增加，骨折可發(fā)生移位，繼而內(nèi)固定失效。使用鎖定型鋼板治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折時，尚應(yīng)注意下列問題：1.鎖定螺釘不能加壓。為避免鎖定鋼板因貼合不良而刺激外側(cè)皮膚，可先用2-3枚普通松質(zhì)骨螺釘與鋼板遠(yuǎn)近端固定，使鋼板貼合于跟骨外側(cè)壁后再使用鎖定螺釘固定。特別是對于緊臨距下關(guān)節(jié)的軟骨，需使用鎖定螺釘支持

8、。2.因鎖定型鋼板較解剖型短，設(shè)計上不能跨越跟骰關(guān)節(jié)，因此對跟骨遠(yuǎn)端骨折，或并發(fā)跟骰關(guān)節(jié)脫位的病例，術(shù)前需進(jìn)行充分的謀劃。必要時輔助克氏針固定跟骰關(guān)節(jié)的骨折-脫位。