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《腦卒中、冠心病、殘疾人》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫。
1、腦卒中患者隨訪服務(wù)記錄表姓名：編號(hào)□□□-□□□□□隨訪日期年月日年月日年月日年月日隨訪方式1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□癥狀1無癥狀 2嘴、眼斜3半身不遂 4舌強(qiáng)言騫5智力障礙 □/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：并發(fā)癥1無2褥瘡3呼吸道感染4、泌尿道感染5深靜脈炎□/□/□/□/□□/□/□/□/□□/□/□/□/□□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：
2、體征身高（cm）腰圍(cm)體重（kg)／／／／體質(zhì)指數(shù)／／／／血壓（mmHg）心 率空腹血糖(mmol/l)生活行為日吸煙量（支）／／／／日飲酒量（兩）／／／／運(yùn)動(dòng)次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次生活自理能力1完全自理2部分自理3不能自理□1完全自理2部分自理3不能自理□1完全自理2部分自理3不能自理□1完全自理2部分自理3不能自理□服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□藥物
3、不良反應(yīng)1無2有□1無2有□1無2有□1無2有□此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥□1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥□1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥□1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥□康復(fù)治療方式1無2按摩3針灸4運(yùn)動(dòng)5其他□1無2按摩3針灸4運(yùn)動(dòng)5其他□1無2按摩3針灸4運(yùn)動(dòng)5其他□1無2按摩3針灸4運(yùn)動(dòng)5其他□肢體功能恢復(fù)狀況1好2一般3差□1好2一般3差□1好2一般3差□1好2一般3差□用藥情況藥物名稱1用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg
4、藥物名稱2用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg其他藥物用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg轉(zhuǎn)診原因機(jī)構(gòu)及科別下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名指導(dǎo)意見:接受隨訪人員簽名:年月日指導(dǎo)意見:接受隨訪人員簽名:年月日指導(dǎo)意見:接受隨訪人員簽名:年月日指導(dǎo)意見:接受隨訪人員簽名:年月日冠心病患者隨訪服務(wù)記錄表姓名：編號(hào)□□□-□□□□□隨訪日期年月日年月日年月日年月日隨訪方式1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□癥狀1無癥狀3胸痛3胸悶4
5、心悸5肩、背等部位放射性疼痛6上腹痛7心動(dòng)過速或過緩□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：體檢情況身高（cm）體重（kg)／／／／體質(zhì)指數(shù)／／／／血壓（mmHg）心 率空腹血糖(mmol/l)甘油三脂mmol/L膽固醇（mmol/L）HDLC：HDLC：HDLC：HDLC：LDLC：LDLC：LDLC：LDLC：輔助檢查心電圖檢查運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)心肌酶u/L心臟彩超冠脈造影生活行為日吸煙量（支）／／／／日飲酒量（兩
6、）／／／／運(yùn)動(dòng)次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□特殊治療1無2外科手術(shù)3接入4起搏器□1無2外科手術(shù)3接入4起搏器□1無2外科手術(shù)3接入4起搏器□1無2外科手術(shù)3接入4起搏器□此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥□1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥□1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥□1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)
7、4并發(fā)癥□非藥物治療措施1限鹽2減少吸煙量或戒煙3減少飲酒量或戒酒4減少膳食脂肪5減輕體重6有規(guī)律體育運(yùn)動(dòng)7放松精神8心理指導(dǎo)□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：用藥情況藥物名稱1用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg藥物名稱2用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名指導(dǎo)意見:接受隨訪人員簽名:年月日指導(dǎo)意見:接受隨訪人員簽名:年月日指導(dǎo)
8、意見:接受隨訪人員簽名:年月日指導(dǎo)意見:接受隨訪人員簽名:年月日肢體殘疾人健康管理隨訪服務(wù)記錄表姓名：編號(hào)□□□-□□□□□基本情況致殘時(shí)間:殘疾證號(hào):殘疾情況致殘?jiān)蜻z傳生長發(fā)育疾病事故藥物中毒老年原因不明其他殘疾程度一級(jí)二級(jí)三級(jí)四級(jí)還未評(píng)定等級(jí)持續(xù)時(shí)間1年以內(nèi)2年以內(nèi)3年以內(nèi)5年以內(nèi)10年以內(nèi)大于10年其它伴隨殘疾無智力殘疾聽力言語殘疾視力
