糖尿病視網(wǎng)膜病變手術(shù)治療

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1、糖尿病視網(wǎng)膜病變手術(shù)治療復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院陳欽元一，糖尿病視網(wǎng)膜病變概況發(fā)病率發(fā)病機(jī)理形態(tài)分期轉(zhuǎn)歸治療DR的發(fā)病情況糖尿病視網(wǎng)膜病變是目前成人致盲的首要原因，糖尿病患者失明的危險(xiǎn)性比正常人高25倍。糖尿病的人群發(fā)病率,發(fā)達(dá)國(guó)家9%,我國(guó)（城市）3-7%糖尿病例的DR發(fā)病率約15%；15年后增至80％危險(xiǎn)因素：高血糖高血壓尿蛋白其他：年齡、病程……DR的發(fā)病機(jī)理視網(wǎng)膜微血管病變毛細(xì)血管阻塞高血粘度高血小板凝聚力血管腔變窄/粗細(xì)不均毛細(xì)血管通透性增高周細(xì)胞消失血眼屏障破壞DR的發(fā)病機(jī)理玻璃體病變玻璃體液化不完全性PVDDR的眼底形態(tài)出血微/血管瘤水腫/滲出棉毛斑

2、新生血管（視網(wǎng)膜/視乳頭）纖維血管膜增殖牽引性RD黃斑水腫DR的分期國(guó)際分期標(biāo)準(zhǔn)（三期）非增殖期增殖前期增殖期無(wú)/有小片缺血區(qū)大片缺血區(qū)大量新生血管少量新生血管纖維血管膜牽引RDDR的分期全國(guó)眼底病學(xué)組分期標(biāo)準(zhǔn)1984年（二型六期）單純型增殖型1.出血斑點(diǎn)/微血管瘤4.新生血管/玻血2.伴硬性滲出5.伴增殖3.伴棉毛斑6.伴牽引RD增殖性病變的轉(zhuǎn)歸玻璃體液化玻璃體液化腔視網(wǎng)膜缺氧新生血管不完全PVD纖維血管膜玻血牽引視網(wǎng)膜增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變新生血管性青光眼DRPDRDR的主要并發(fā)癥玻璃體出血牽引性RD新生血管性青光眼DRS研究提示高危PDR（有高度視力喪失危險(xiǎn)）

3、具備以下四者之三：1,網(wǎng)膜前玻璃體出血2,眼底出現(xiàn)新生血管3,新生血管位于視乳頭或距乳頭1PD以內(nèi)4,中重度的新生血管PRP可減少50%視力喪失的危險(xiǎn)DR的光凝治療適應(yīng)癥背景期：部分光凝（根據(jù)FAG）增殖前期/增殖期：PRP黃斑水腫：MGPDR的治療現(xiàn)狀DM患者忽視眼部并發(fā)癥沒(méi)有正規(guī)的治療方案沒(méi)能恰當(dāng)?shù)卣莆罩委熓侄危ㄋ幬铩⒓す?、手術(shù)）和時(shí)機(jī)不重視隨訪二，PDR的手術(shù)治療病變特點(diǎn)手術(shù)目的適應(yīng)癥主要操作方法術(shù)后并發(fā)癥1.PDR病變特點(diǎn)網(wǎng)膜出血、水腫、血管閉塞玻璃體不完全后脫離血管纖維膜增生V--R粘連含血管牽引性RD手術(shù)難度大并發(fā)癥多而嚴(yán)重2.手術(shù)適應(yīng)癥嚴(yán)重難吸收的

4、玻血玻璃體機(jī)化伴V-R牽引黃斑前/下出血早期的虹膜紅變3.手術(shù)主要操作方法手術(shù)要求:切除全部玻璃體剝除/分割全部前膜全視網(wǎng)膜光凝(術(shù)后FFAG補(bǔ)充激光)4.術(shù)中填充物的使用重水氣體硅油重水的應(yīng)用適應(yīng)證：視網(wǎng)膜活動(dòng)性出血，有利止血。分離膜，有利剝膜。視網(wǎng)膜水腫/脫離，使視網(wǎng)膜緊貼色素上皮，有利光凝。術(shù)畢取盡眼內(nèi)重水氣體的應(yīng)用視網(wǎng)膜有裂孔視網(wǎng)膜水腫/脫離硅油的應(yīng)用嚴(yán)重PDR：成片纖維血管膜≥2個(gè)象限顯著的牽引性視網(wǎng)膜脫離、黃斑囊樣水腫、乳頭上前新生血管襻網(wǎng)膜前或下有較多無(wú)法清除的積血多處視網(wǎng)膜裂孔易出血獨(dú)眼全身情況差硅油的作用持久頂壓：有利網(wǎng)膜復(fù)位、減少出血術(shù)后及時(shí)補(bǔ)

5、激光阻礙眼內(nèi)液流動(dòng)，減少虹膜新生血管?玻璃體腔透明度增加環(huán)扎的應(yīng)用周邊增殖的玻璃體殘留較多周邊牽引未能完全松解周邊多發(fā)性視網(wǎng)膜變性/裂孔(尤其下方)5.手術(shù)并發(fā)癥術(shù)中并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥術(shù)中并發(fā)癥(1)角膜混濁:眼內(nèi)壓高上皮水腫眼內(nèi)壓低后彈力膜皺褶處理：1，盡量穩(wěn)定眼內(nèi)壓。2，刮去上皮。3，無(wú)晶體眼，前房注透明質(zhì)酸鈉。術(shù)中并發(fā)癥(2)晶體混濁：后囊壓跡局限混濁全混羽毛樣混濁處理盡量保留較透明的晶狀體晶狀體摘除者保留完整前/后囊膜植入人工晶體灌注液內(nèi)每500ml加50％葡萄糖3-4ml，可減少術(shù)中或術(shù)后晶狀體混濁。術(shù)中并發(fā)癥(3)瞳孔縮小：眼內(nèi)壓低虹膜受刺激處理：1，滴擴(kuò)

6、瞳劑2，灌注液內(nèi)每500ml加腎上腺素0.1ml3，無(wú)晶體眼用虹膜鉤或切開(kāi)瞳孔術(shù)中并發(fā)癥(4)眼內(nèi)出血：眼內(nèi)壓低損傷血管全身凝血機(jī)制差(腎功能差、長(zhǎng)期服抗凝劑)處理：1,電凝出血點(diǎn)2,升高灌注壓3,應(yīng)用重水4,全身用止血?jiǎng)┬g(shù)中并發(fā)癥(5)視網(wǎng)膜裂孔：器械損傷膜的牽引基底玻璃體牽拉處理：1，清除孔周前膜2，光/冷凝3，氣體/硅油填充術(shù)后并發(fā)癥(1)玻璃體出血：I型糖尿病伴高血壓/腎功能差術(shù)中止血/光凝不充分氣體填充處理：下列情況行玻璃體腔灌洗術(shù)1，2周一2月積血不吸收2，出現(xiàn)大量血影細(xì)胞3，眼內(nèi)壓升高4，B超提示眼底有增殖病變術(shù)后并發(fā)癥(2)眼內(nèi)壓升高:角膜…濾簾水腫

7、(20-40％有高眼壓)PRP，約31％發(fā)生房角關(guān)閉(大量光凝脈絡(luò)膜V回流睫狀體腫脹房角關(guān)閉)氣體膨脹/硅油過(guò)量或乳化血影細(xì)胞,虹膜紅變(新生血管性青光眼)環(huán)扎處理：1,藥物2,對(duì)因治療3,手術(shù)新生血管性青光眼是導(dǎo)致術(shù)后失明的主要并發(fā)癥之一發(fā)生率約18一33％與晶狀體有關(guān)：有晶狀體(IOL)/囊膜完整眼發(fā)生率低與周邊玻璃體視網(wǎng)膜增殖有關(guān)與有無(wú)硅油無(wú)關(guān)中華眼底病雜志2002.3.Voll8No.1處理：1,補(bǔ)充眼底光凝2,降壓藥物3,手術(shù)術(shù)后其他并發(fā)癥角膜病變白內(nèi)障視網(wǎng)膜脫離葡萄膜反應(yīng)/眼內(nèi)炎中央動(dòng)脈阻塞視神經(jīng)萎縮術(shù)后血糖變化術(shù)后1-2h達(dá)高峰，以后下降，第5天回