《心肌梗死》課件

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1、第四節(jié)心肌梗死與心肌缺血1心臟供血右冠狀動(dòng)脈左冠狀動(dòng)脈前室間支旋支后室間支右冠狀動(dòng)脈發(fā)出的分支沿途分布于右心房、右心室、室間隔的后1/3及左心室后壁。如右冠狀動(dòng)脈發(fā)生阻塞，常引起下壁心肌梗死。前室間支的分支分別分布于左室前壁、右室前壁一小部分以及室間隔前2/3和心尖部。如前室間支發(fā)生阻塞，可以發(fā)生左室前壁和室間隔前部心肌梗死。旋支在行程中分支分布于左心房、左心室側(cè)壁、左心室前后壁的一部分。如旋支發(fā)生阻塞，常引起左心室側(cè)壁或后壁心肌梗死。2一、心肌梗死心肌梗死（myocardialinfarction）在冠狀動(dòng)脈硬化的基

2、礎(chǔ)上，出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈的突然阻塞（血栓形成或持久痙攣），導(dǎo)致依靠遠(yuǎn)支冠狀動(dòng)脈共給血液的心肌因持久而嚴(yán)重的缺血而受損,以致于壞死。3缺血心電圖的經(jīng)典實(shí)驗(yàn)A、缺血（myocardialischemia）方法：犬―分離冠狀動(dòng)脈―止血鉗阻斷幾分鐘―松鉗心電圖：T波低平、倒置（松鉗后迅速恢復(fù)）；QRS波群不受影響4缺血心電圖的經(jīng)典實(shí)驗(yàn)特點(diǎn)：損傷僅影響快速?gòu)?fù)極波（T波）；損傷為暫時(shí)的超微結(jié)構(gòu)：可逆性改變，無(wú)細(xì)胞溶解；除極完全不受影響5缺血心電圖的經(jīng)典實(shí)驗(yàn)B、損傷（Injury）方法：犬―分離冠狀動(dòng)脈―止血鉗阻斷20分鐘后松鉗心電圖：T

3、波低平、倒置；ST段（緩慢復(fù)極波）抬高，單相曲線松鉗后：ST段恢復(fù)，T波恢復(fù)6缺血心電圖的經(jīng)典實(shí)驗(yàn)特點(diǎn)：1、復(fù)極影響擴(kuò)大2、損傷嚴(yán)重，細(xì)胞水中變形，仍為可逆性3、除極不受影響7缺血心電圖的經(jīng)典實(shí)驗(yàn)C、壞死（necrosis）infarction方法：ST段抬高后仍不松鉗，半小時(shí)～1小時(shí)后出現(xiàn)Q波，松鉗心電圖：T波倒置；ST段抬高；Q波松鉗后：復(fù)極改變可逆，除極改變不可逆8缺血心電圖的經(jīng)典實(shí)驗(yàn)特點(diǎn)：1、除極改變：Q波2、心肌細(xì)胞膜崩解，胞漿凝固，核消失（壞死）9（二）、基本圖形產(chǎn)生機(jī)制當(dāng)心室肌某一部分發(fā)生缺血時(shí)，將影響心

4、室復(fù)極的正常進(jìn)行，從而產(chǎn)生ST—T心電向量的改變。101、缺血型T波改變就目前研究認(rèn)為，在正常情況下，心室的復(fù)極過(guò)程是從心外膜開(kāi)始向心內(nèi)膜方向推進(jìn)的。于心肌缺血等情況時(shí)，根據(jù)心室壁受累的層次，可大致出現(xiàn)兩種類(lèi)型的心電圖改變。11若心肌供血不足發(fā)生在心內(nèi)膜下的心肌，則將使這部分心肌的復(fù)極較正常時(shí)更為推遲，以至最后的心內(nèi)膜下心肌復(fù)極時(shí)，由于已沒(méi)有其他與之相抗衡的心電向量存在，致使心內(nèi)膜下心肌的復(fù)極顯得十分突出，導(dǎo)致出現(xiàn)與QRS主波方向一致的高大T波。12如供血不足發(fā)生在心肌的外膜面下層，則可引起心肌復(fù)極順序的逆轉(zhuǎn)，即轉(zhuǎn)為心內(nèi)

5、膜復(fù)極在先而心外膜復(fù)極在后，于是即出現(xiàn)與正常方向相反的T向量。132、損傷型ST段移位缺血時(shí)間進(jìn)一步延長(zhǎng)，缺血程度進(jìn)一步加重，就會(huì)出現(xiàn)“損傷性”圖形改變，主要表現(xiàn)為S-T段偏移。內(nèi)膜面或?qū)?cè)心肌損傷時(shí)S-T段平直壓低，外膜面心肌損傷時(shí)S-T段抬高，明顯抬高可形成單相曲線。一般地說(shuō)，損傷不會(huì)持久，要么恢復(fù)，要么進(jìn)一步發(fā)生壞死。（1）“損傷電流說(shuō)”（2）除極受阻學(xué)說(shuō)143、壞死型Q波改變一般認(rèn)為壞死的心肌細(xì)胞不能恢復(fù)為極化狀態(tài)和產(chǎn)生動(dòng)作電流，所以心電圖主要表現(xiàn)“異常Q波（壞死型Q波，病理性Q波）”，即Q波增寬（>0.04s）

6、、加深（>同一導(dǎo)聯(lián)1/4R波）。15++16在體表心電圖上，可同時(shí)記錄到上述三種類(lèi)型的混合型圖形，即異常Q波，S-T段抬高呈單向曲線及T波倒置，即急性心肌梗死的基本圖形。17（三）、心電圖演變及分期演變規(guī)律182.分期（1）早期（超急性期）：數(shù)分鐘或小時(shí)后，一般<48小時(shí)心電圖：以損傷為主，T波高聳，ST段抬高（2）急性期：數(shù)小時(shí)～數(shù)日心電圖：T波倒置；ST段由抬高逐漸下降到基線；壞死性Q波19（3）近期：數(shù)周～數(shù)月心電圖：T波動(dòng)態(tài)變化——逐漸加深，又逐漸變遷；ST段恢復(fù)至基線；壞死性Q波（4）陳舊期：3~6個(gè)月之后或更

7、久心電圖：病理性Q波202122心肌梗塞不同時(shí)期的演變?cè)缙诩毙云诮陉惻f期T波改變對(duì)稱(chēng)高尖倒置倒置，變淺恢復(fù)，多直立ST段斜型抬高斜型抬高恢復(fù)基線恢復(fù)基線病理Q波—+++23（四）、定位診斷心肌梗死部位的診斷，是根據(jù)心電圖探查電極朝向梗死區(qū)時(shí)記錄的基本圖形來(lái)確定的。24V1V2V3V4V5V6V7V8V9aVLaVFⅠⅡⅢ前間壁+++前壁+++前側(cè)壁++++廣泛前壁++++++±±下壁+++正后壁***+++后下壁++++++高側(cè)壁++后側(cè)壁±±+++++25“+”代表有特征行改變“±”代表可能有特征行改變“*”表示有對(duì)

8、應(yīng)性改變，即R波增高，T波高聳26前壁心梗V1V2V3V42728二、心肌缺血心肌缺血（myocardialischemia）原因有很多，絕大多數(shù)有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起，也可因冠狀動(dòng)脈痙攣所致。心肌缺血在臨床上表現(xiàn)為心絞痛和無(wú)癥狀性慢性冠狀動(dòng)脈供血不足。29心肌缺血心肌缺血影響心室肌復(fù)極，出現(xiàn)ST-T的異常ST-T改