心肌梗死臨床查房

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1、心內(nèi)科業(yè)務(wù)查房記錄單查房時(shí)間2012年責(zé)任2月15FI護(hù)士郭書(shū)梅查房者郭顯鳳查房臨床（科護(hù)士長(zhǎng)）類(lèi)別參加人員患者姓名譚學(xué)輝床號(hào)CCU1護(hù)理級(jí)別一級(jí)醫(yī)療診斷1、冠心病急性前心肌梗死K訂lipI級(jí)前側(cè)壁非ST段抬高型2、高血壓查房?jī)?nèi)容：郭護(hù)士長(zhǎng):心肌梗死臨床比較多見(jiàn)，今天查房的FI的是如何應(yīng)用護(hù)理程序?qū)υ摷膊∵M(jìn)行有效的護(hù)理，并且討論一下該病人病情給予實(shí)施的具體護(hù)理措施，請(qǐng)責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病史。郭護(hù)士：譚學(xué)輝，男，47歲，漢族，己婚，住都勻市大坪鎮(zhèn)大坪村。因“勞力性胸悶4月，伴胸痛10小吋”于2012年03月13日

2、03:20入院。有勞力性胸悶，活動(dòng)后突發(fā)胸部持續(xù)性隱痛：吸煙30年，約20支/日。飲酒30年，偶爾飲酒，量不詳。無(wú)藥物食物過(guò)敏史。入院查體：T36.0°CP90次/分R21次/分BP86/56mHg,口唇發(fā)組,平臥位,頸靜脈無(wú)充盈，雙肺呼吸音粗,雙肺未聞及啰音，心界向左下擴(kuò)大，心率90次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹軟，全腹無(wú)壓痛，雙下肢無(wú)水腫。輔查：心電圖示：竇性心律,HR89次/分,前側(cè)壁心肌缺血。心梗三項(xiàng)示:CK-MB>100ng/ml,肌鈣蛋fi<1.0ng/ml,肌紅蛋白409.7ng/

3、mlo血常規(guī):WBC9.97X107L,中性細(xì)胞比率78.7%,紅細(xì)胞4.87X1012/L,血紅蛋白157g/L,血小板191X10"/L。隨機(jī)血糖:8.Ommol/L。電解質(zhì)、腎功能均未見(jiàn)明顯異常。診療計(jì)劃：1、心內(nèi)科1級(jí)護(hù)理、下病危、絕對(duì)臥床休息，持續(xù)吸氧改善缺氧、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征。2、立即予患者腸溶阿司匹林300m及氯毗格雷300mg嚼服抗血小板聚集，低分子肝素鈉抗凝，并予患者監(jiān)測(cè)心肌猶變化情況每2小吋查心肌陋，監(jiān)測(cè)心電圖。3、予患者持續(xù)硝酸甘汕泵入擴(kuò)血管、前列地爾、葛根素改善微循環(huán)，極化

4、液保護(hù)4、肌細(xì)胞、辛伐他汀膠囊穩(wěn)定斑塊，軟化血管，依那普:利改善心肌重塑，美托洛爾減慢心室率，減少心肌耗氧最，西咪替丁保護(hù)胃粘膜預(yù)防應(yīng)急性潰瘍等支持對(duì)癥治療。予患者完善相關(guān)檢查，5、經(jīng)過(guò)兩天的治療患者現(xiàn)仍感到胸悶活動(dòng)后加重，偶感胸痛，精神飲食欠佳。郭護(hù)士長(zhǎng)：病史匯報(bào)的比較詳細(xì)，下面請(qǐng)?jiān)摻M組長(zhǎng)根據(jù)病人的情況匯報(bào)相應(yīng)的護(hù)理診斷。楊護(hù)士：我認(rèn)為此病人入院初存在著以下護(hù)理診斷：1、疼痛疼痛是最突出的癥狀，程度較重難以忍受，并出現(xiàn)煩躁冷汗，恐懼或?yàn)l死感，打心肌缺血低氧有關(guān)。2、恐懼感由于持久而難以忍受的劇烈疼痛，對(duì)

5、設(shè)備及治療方法不了解，以及現(xiàn)實(shí)的或設(shè)想的對(duì)自身健康的威脅，病人常啟恐懼瀕死感。3、心輸出量減少與心肌缺血致心肌收縮力減低心律失常有關(guān)。4、口理缺陷和活動(dòng)無(wú)耐力與急性疼痛，心律失常及心輸出量減少有關(guān)。5、便秘與緊張恐懼、臥床、體虛無(wú)力、飲食不合理有關(guān)。6、潛在并發(fā)癥心律失常、心源性休克、心力衰蝎。7、知識(shí)缺乏對(duì)疾病防治、病情復(fù)發(fā)的認(rèn)識(shí)不足，缺乏口我休健意識(shí)。郭護(hù)士長(zhǎng)：以上診斷的提出切合實(shí)際，比較恰當(dāng)，請(qǐng)各位補(bǔ)充。何護(hù)士:潛在的并發(fā)癥——出血郭護(hù)士長(zhǎng)：護(hù)理診斷相關(guān)因素大家提的全面、具體，下面請(qǐng)責(zé)任士將此病人從

6、入院到現(xiàn)存或潛在的護(hù)理診斷，釆取的護(hù)理措施向大家做一簡(jiǎn)單的匯報(bào)。郭護(hù)士：①疼痛與心肌缺血缺氧有關(guān)，措施：絕對(duì)臥床休息給于一切生活護(hù)理，如床上洗漱、進(jìn)食、大小便，保持病室安靜，限制探視，給予心理護(hù)理，保持情緒穩(wěn)定，吸氧2升/分，遵醫(yī)囑給予止痛、擴(kuò)冠藥物應(yīng)用，監(jiān)測(cè)患者的疼痛性質(zhì)持續(xù)時(shí)間部位有無(wú)放射等。②心輸出量減少打心梗引起的心肌收縮力下降侑關(guān)。措丿施：絕對(duì)臥床休息給予一切生活護(hù)理，監(jiān)測(cè)患者的血壓、心率、心律變化,注意患者的尿量、皮膚、溫濕度等情況。遵醫(yī)囑給營(yíng)養(yǎng)心肌等藥物應(yīng)用。③心源性休克措施：給心電監(jiān)護(hù)觀察

7、心率?心律惜況，觀察有無(wú)心衰癥狀，觀察生命體征情況，備好搶救藥品物品，避免引起猝死的誘發(fā)因素，如飽餐、排便用力、情緒激動(dòng)等。評(píng)價(jià)：患者住院期間未出現(xiàn)猝死。%1自理缺陷，措施：給其一切生活護(hù)理，如洗漱、進(jìn)食、大小便，被動(dòng)活動(dòng)四肢，防止深靜脈栓塞及時(shí)清潔口腔保持口腔清潔衛(wèi)生，保持床鋪平整，柔軟，無(wú)渣屑。%1知識(shí)缺乏。扌l(wèi)i施:給其講解絕對(duì)臥床休息的重要性，指導(dǎo)進(jìn)低鹽、低脂、流質(zhì)飲食，少食多餐，總濃茶、咖啡、辛辣、刺激性食物，講解保持情緒穩(wěn)定的重要性，講解保持人便通暢的重要性，囑勿用力排便，必要時(shí)給緩瀉劑應(yīng)用，

8、按時(shí)按量服藥。%1冇便秘的危險(xiǎn)。措施：講解保持大便通暢的重要性，給果導(dǎo)兩片口服每晩一次，病情穩(wěn)定后指導(dǎo)進(jìn)適量的粗纖維食物如：新鮮蔬菜水果，必要時(shí)給低壓灌腸。劉護(hù)士長(zhǎng)：患者應(yīng)用抗血小板凝集的藥物阿司匹林和低分了肝索鈉存在出血危險(xiǎn)。扌舌施:嚴(yán)格按醫(yī)囑用藥，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征、皮膚黏膜、人便情況，注意有無(wú)牙齦、消化道出血情況，注意個(gè)人衛(wèi)生，保持口腔皮膚清潔。宋副護(hù)士長(zhǎng)：性心肌梗死患者的嚴(yán)重并發(fā)癥隨時(shí)可發(fā)住，而心源性休克為主耍的致