心肌梗死課件.ppt

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1、急性心肌梗死一、概念急性心肌梗死：是心肌缺血壞死在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈急劇下降或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血導(dǎo)致的心肌壞死。其病變大多數(shù)為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，少數(shù)為其他病變，如急性冠狀動(dòng)脈栓塞。二、病因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上，并發(fā)粥樣斑塊破裂、出血、血管腔內(nèi)血栓形成，動(dòng)脈內(nèi)膜下出血或動(dòng)脈持續(xù)性痙攣，使管腔迅速發(fā)生持久而完全的閉塞時(shí)，如該動(dòng)脈與其它冠狀動(dòng)脈間側(cè)枝循環(huán)原先未充分建立，即可導(dǎo)致該動(dòng)脈所供應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久缺血。一小時(shí)以上即可致心肌壞死，在粥樣硬化的冠狀動(dòng)脈管腔狹窄的基礎(chǔ)上，發(fā)生心排血量驟降（出血.休克或嚴(yán)重

2、的心律失常）或左心室負(fù)荷劇增（重體力活動(dòng).情緒過(guò)分激動(dòng).血壓劇升或用力大便時(shí)）也可使心肌嚴(yán)重持久缺血，引起心肌壞死飽餐（特別是進(jìn)食多量脂肪時(shí)）血脂升高，血液粘稠度增高，引起局部血流緩慢，血小板易于聚集而致血栓形成，睡眠時(shí)迷走神經(jīng)張力增高，是冠狀動(dòng)脈痙攣，都可加重心肌缺血而致壞死，心肌梗死即可發(fā)生于頻發(fā)心絞痛的病人，也可發(fā)生在原來(lái)并無(wú)癥狀者中。三、臨床表現(xiàn)1.先兆：半數(shù)以上患者在發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸，氣急，煩躁，心絞痛等前驅(qū)癥狀，其中以新發(fā)生心絞痛和原有心絞痛加重最為突出，心絞痛發(fā)作較以前頻繁，硝酸甘油療效差，應(yīng)警惕心梗三、臨床表

3、現(xiàn)（一）先兆/前驅(qū)癥狀約1/3病人突然發(fā)病，無(wú)先兆癥狀。2/3病人發(fā)病前數(shù)日至數(shù)周可有胸部不適、活動(dòng)時(shí)氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。其中已初發(fā)型心絞痛或原有心絞痛惡化最為嚴(yán)重。（二）主要表現(xiàn)（三）體征主要表現(xiàn)1、疼痛：最常見(jiàn)，也是最先出現(xiàn)的癥狀，性質(zhì)可與過(guò)去曾發(fā)生過(guò)的心絞痛相似，但程度較前嚴(yán)重，難以忍受，大汗，有瀕死感；疼痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，一般大于30分鐘；休息或口含硝酸甘油不能緩解。少數(shù)不典型者可表現(xiàn)為上腹痛，易誤認(rèn)為急腹癥：部分病人可放射至下頜、咽部、牙齦、頸部，常被誤診為相應(yīng)的其他疾病2、全身癥狀：可有發(fā)熱，T38℃左右，持續(xù)約一周，白細(xì)胞增高

4、、血沉增快，一般發(fā)病在24~28小時(shí)出現(xiàn)，為壞死物質(zhì)吸收所致。3、胃腸道癥狀：上腹痛可以是首發(fā)癥狀和主要癥狀，也可以是放射痛的表現(xiàn)，伴有惡心、嘔吐等；多見(jiàn)于下壁心肌梗死，一般認(rèn)為是壞死心肌對(duì)迷走神經(jīng)的刺激。4心律失常：可以有多種類型的心律失常頻繁發(fā)作，以室性心律失常最常見(jiàn)，室性期前收縮最普遍，室撲/室顫最致命。心肌梗死后在24小時(shí)內(nèi)發(fā)生心律失常最多見(jiàn)和最為嚴(yán)重，是早期死亡的主要原因。一般前壁心肌梗死常出現(xiàn)室性心律失常，下壁心肌梗死常出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯，而前壁心肌梗死出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯，是梗死范圍廣泛的表現(xiàn)。5心力衰竭：可以是急性心肌梗死患者

5、首發(fā)或唯一表現(xiàn)，主要是急性左心衰竭，嚴(yán)重者出現(xiàn)肺水腫甚至心源性休克；下壁心肌梗死時(shí)，若合并右室梗死，可出現(xiàn)急性右心衰竭。6、低血壓、休克：低血壓比較常見(jiàn)，當(dāng)心肌損傷范圍廣泛，可發(fā)生心源性休克；右室心肌梗死時(shí)可出現(xiàn)右心衰竭及嚴(yán)重的休克。7、少數(shù)病人已心律失?；蛐牧λソ邽槭装l(fā)癥狀，可稱為“無(wú)痛心肌梗死”，多見(jiàn)于老人、有腦血管病變或糖尿病病人。（三）體征通常沒(méi)有特異性體征，可完全正常；也可出現(xiàn)心率增快、心尖部S1減弱，血壓普遍下降。如出現(xiàn)并發(fā)癥可有相應(yīng)體征。四、實(shí)驗(yàn)室檢查五、并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂心尖區(qū)出現(xiàn)收縮中晚期喀喇音和吹風(fēng)樣收縮期雜音，第一心

6、音可不減弱，多發(fā)生在二尖瓣后乳頭肌，見(jiàn)于下壁心梗。心臟破裂起病一周內(nèi)出現(xiàn)，多為心室游離壁破裂，造成心包積血引起急性心包壓塞而猝死。室間隔穿孔，在胸骨左緣3~4肋間出現(xiàn)響亮的收縮期雜音，常伴有震顫，但有的為亞急性。栓塞見(jiàn)于起病后1~2周，可引發(fā)腦、腎、脾、四肢等動(dòng)脈栓塞。心室壁瘤多見(jiàn)于左心室。左側(cè)心界擴(kuò)大，心臟搏動(dòng)廣泛，搏動(dòng)減弱或反常搏動(dòng)。ST段持續(xù)升高，X線和超聲可見(jiàn)左室局部心緣突出。心肌梗死后綜合癥發(fā)生率約10%，與心肌梗死后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)，可反復(fù)發(fā)生，表現(xiàn)為心包炎，胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱，胸痛等癥狀?？赡転闄C(jī)體對(duì)壞死物質(zhì)過(guò)敏。六、治療1、一般

7、治療包括休息、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、建立靜脈通路等。無(wú)禁忌者即服用阿司匹林150-300mg，然后每日一次，3日后改為75-150mg每日一次，長(zhǎng)期服用。2、保守治療對(duì)癥處理解除疼痛可選用以下藥物：(1)哌替啶50-100mg肌肉注射或嗎啡5-10mg皮下注射，必要時(shí)1-2小時(shí)內(nèi)再注射一次。以后每4-6小時(shí)可重復(fù)使用(2)疼痛較輕者可用可待因肌注或口服。(3)硝酸脂類：硝酸異山梨醇脂或膠囊5-20mg每日三次。(4)β-受體阻滯劑：美托洛爾25-50mg每日2次；緩釋片100-200mg每日次；阿替洛爾12.5-25mg每日1次。(5)抗血小板凝集：低分子肝

8、素鈉、有呼吸困難和發(fā)紺者通過(guò)鼻導(dǎo)管或面罩給予間斷或持續(xù)給氧。3、溶栓治療在起病12小時(shí)內(nèi)使用纖溶酶原激活劑溶解冠脈內(nèi)的血栓，可使閉塞的冠