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1、急性心肌梗死王在青心肌梗死（myocardialinfarction，MI）圖示左冠狀動(dòng)脈主干左回旋支左前降支右冠狀動(dòng)脈病因和發(fā)病機(jī)制一、基本病因：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（個(gè)別為冠狀動(dòng)脈痙攣、炎癥、先天性畸形、栓塞）→嚴(yán)重狹窄。斑塊破裂血小板粘附血小板激活血栓部分堵塞動(dòng)脈引起不穩(wěn)定心絞痛微血栓引起NSTEMI血栓完全堵塞動(dòng)脈引起STEMIAMI發(fā)病機(jī)制AdaptedfromDaviesMJ.Circulation.1990;82(suplII):30-46.斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔→外膜lipidcore脂核血栓不穩(wěn)定性動(dòng)脈
2、粥樣硬化斑塊外膜二誘因6Am～12Am交感活性增加時(shí)飽餐重體力活動(dòng)，情緒激動(dòng)或用力大便時(shí)休克、脫水、出血等病理演變心肌病變：20~30min→心肌開始?jí)乃?~2h→心肌凝固性壞死6h后→梗死灶變白1~2w→開始吸收、纖維化3~4w→瘢痕愈合→OMI）診斷思路缺血癥狀特征性心電圖心肌損傷特異性標(biāo)志物AMI1.疼痛2.放射痛典型缺血癥狀1.胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、上腹脹痛2.心律失常:最多見，尤其室性早搏；房室傳導(dǎo)阻滯3.低血壓和休克:在疼痛期間未必是休克。休克約20%,主要為心肌廣泛壞死>40%，心排血量急劇下降所致4.心力衰竭
3、:主要是急性左心衰竭。32%～48%。嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫其他癥狀定位診斷定位診斷據(jù)特征性改變，尤其是病理性Q波下壁——ⅡⅢaVF側(cè)壁——ⅠaVLV6前壁——V2－4前間壁——V1-3廣泛前壁—V1－5正后壁——V7-9右室——V4R-V5RST段抬高型心肌梗死急性前間壁+前壁心肌梗死（超急性期）STⅡ、Ⅲ、aVF弓背抬高，STⅠ、aVL下移急性前間壁、前壁心肌梗死心電圖表現(xiàn)ST段抬高急性廣泛前壁心肌梗死心電圖表現(xiàn)病理性Q波非ST段抬高型心肌梗死非ST段抬高型急性心肌梗死的心電圖診斷依據(jù)：新發(fā)生的ST—T改變持續(xù)24小時(shí)以上。S
4、T段壓低或T波改變標(biāo)準(zhǔn)：兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)上新出現(xiàn)ST段水平或下斜型ST段壓低≥0.05mV和或兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)T波倒置≥0.1mV.1、右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的意義：右胸導(dǎo)聯(lián)ST抬高診斷急性右室肌梗死有較高的敏感性和特異性，其中又以V4R導(dǎo)聯(lián)的價(jià)值最高。目前認(rèn)為V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高超過(guò)0.05mv，診斷右冠狀動(dòng)脈近段阻塞的敏感性82~100%，特異性68~77%。但ST段抬高持續(xù)時(shí)間短暫，約一半患者胸痛12小時(shí)后即消失。急性右心室肌梗死的心電圖診斷２、右胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Ｑ波的意義：右胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)新的病理性Ｑ波是急性下壁心肌梗死合并右心室心肌
5、梗死的特異性且敏感的指征。正常人所有右胸導(dǎo)聯(lián)不會(huì)均出現(xiàn)ＱＳ型，若在所有的右胸導(dǎo)聯(lián)ＱＲＳ波群均呈ＱＳ型，且伴有ＳＴ段抬高，則符合右心室心肌梗死的心電圖特征。急性右心室肌梗死的心電圖診斷實(shí)驗(yàn)室檢查:血清壞死標(biāo)志物心肌標(biāo)記物開始升高時(shí)間高峰時(shí)間持續(xù)時(shí)間cTnT或I3~4小時(shí)11~24小時(shí)24~48小時(shí)7~10天10~14天CK-MB4小時(shí)16~24小時(shí)3~4天Mb2小時(shí)12小時(shí)24~48hCK6小時(shí)12小時(shí)3~4天AST6~12小時(shí)24小時(shí)3~6天LDH8~10小時(shí)2~3天1~2周超聲心動(dòng)圖了解室壁活動(dòng)（節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常）、左室功能診
6、斷室壁瘤/乳頭肌功能不全放射性核素心肌顯象/血池掃描其他檢查從3:2模式轉(zhuǎn)變?yōu)?+1模式急性心肌梗死診斷1.缺血性胸痛的病史2.心肌缺血及壞死的心電圖動(dòng)態(tài)演變3.心肌壞死的血清心肌生化標(biāo)志物濃度的動(dòng)態(tài)改變?nèi)龡l中兩條符合急性心梗診斷成立3:2模式急性心肌梗死診斷急性心肌梗死診斷新模式1+1模式第一個(gè)1：有典型的心肌壞死標(biāo)記物（TnI，TnT或CK-MB）的升降回落第二個(gè)1：下述4條中1條存在時(shí)①心肌缺血的癥狀②冠脈介入治療術(shù)后③ST段抬高或壓低④出現(xiàn)病理性Q波1+1診斷模式鑒別診斷：----心絞痛----急性心包炎----急性肺
7、栓塞----主動(dòng)脈夾層（1）疼痛持續(xù)多為3至5分鐘，小于30分鐘，程度較輕，休息或舌下含化硝酸甘油可緩解。（2）心電圖ST-T呈一過(guò)性缺血表現(xiàn)（3）血清心肌酶活性基本正常。（1）多為心前區(qū)刀割樣或針刺樣銳痛，咳嗽、深呼吸和變動(dòng)體位時(shí)加重（2）心臟叩診心界擴(kuò)大，聽診可聞及心包摩擦音（3）心電圖除avR外胸痛開始即到高峰，常放射到背、腹、腰和下肢，兩上肢血壓和脈搏可有明顯差異，心電圖無(wú)特異改變，血心肌壞死標(biāo)記物不增高，二維超聲心動(dòng)圖、核磁共振等可以鑒別。（1）可突發(fā)胸廓中心部位撕裂樣銳痛，開始時(shí)較為劇烈，范圍較廣，常向背部、腰部及
8、上腹部放射。（2）四肢脈搏強(qiáng)度明顯不一致。（3）X線、超聲波及MRI檢查可見主動(dòng)脈夾層征象。胸痛開始即到高峰，常放射到背、腹、腰和下肢，兩上肢血壓和脈搏可有明顯差異，心電圖無(wú)特異改變，血心肌壞死標(biāo)記物不增高，二維超聲心動(dòng)圖、核磁共振等可以鑒別。乳頭肌功能失調(diào)或斷裂高達(dá)50%，
