內(nèi)分泌科常見疾病診療指南——皮質(zhì)醇增多癥

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1、皮質(zhì)醇增多癥一、概述皮質(zhì)醇增多癥，又稱柯興綜合征，是指由于各種原因?qū)е履I上腺皮質(zhì)分泌過量的糖皮質(zhì)激素所致病癥的總稱。主要表現(xiàn)為滿月臉、多血質(zhì)外貌、向心性肥胖、痤瘡、紫紋、高血壓、繼發(fā)性糖尿病和骨質(zhì)疏松等。本癥多見于成年人和女性。男性與女性之比為1∶2.5。繼發(fā)于垂體瘤或下丘腦-垂體功能紊亂的雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生，稱庫欣病，約占成人庫欣綜合征的70%。原發(fā)于腎上腺本身的腫瘤所致的皮質(zhì)醇分泌增多，約占成人庫欣綜合征的25%，極少數(shù)為異位ACTH綜合征。通過小劑量地塞米松抑制試驗及皮質(zhì)醇分泌晝夜節(jié)律改變，經(jīng)過定位和病因診斷確定治療方案，可選用手術(shù)

2、放療或藥物治療。二、臨床表現(xiàn)典型的庫欣綜合征的臨床表現(xiàn)主要是由于皮質(zhì)醇分泌的長期過多引起。1、向心性肥胖：多數(shù)為輕至中度肥胖，極少有重度肥胖。有些臉部及軀干偏胖，但體重在正常范圍。典型的向心性肥胖指臉部及軀干部胖，但四肢包括臀部不胖。滿月臉、水牛背、懸垂腹和鎖骨上窩脂肪墊是庫欣綜合征的特征性臨床表現(xiàn)。（見皮質(zhì)醇增多癥圖-1：滿月臉）2、長期負氮平衡癥狀：肌肉萎縮無力，以肢帶肌更為明顯；皮膚菲薄、寬大紫紋、皮膚毛細血管脆性增加而易有瘀斑；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，腰背痛，易有病理性骨折，好發(fā)部位是肋骨和胸腰椎；傷口不易愈合。（見皮質(zhì)醇增多癥圖-2與圖-

3、3：皮膚紫紋）3、糖代謝障礙：約半數(shù)患者有糖耐量低減，20%有顯性糖尿病。4、心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：高血壓、低血鉀；心肌肥大、充血性心力衰竭。5、性腺功能紊亂：性腺功能均明顯低下。女性表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂，繼發(fā)閉經(jīng)，極少有正常排卵，痤瘡、多毛。男性表現(xiàn)為性功能低下，陽萎。6、其它：易于感染；精神障礙：情緒不穩(wěn)、躁狂、抑郁；生長發(fā)育障礙。實驗室檢查是診斷皮質(zhì)醇增多癥的重要依據(jù)。不同檢測指標(biāo)的敏感性與特異性均不一致，主要有如下檢測：1、尿17-OHCS(17-羥皮質(zhì)類固醇)的測定：>55.2μmol/24h(20mg/24h)，提示分泌功能升高。>69μ

4、mol/24h(25mg/24h)，更具診斷意義。2、尿游離皮質(zhì)醇(UFC)的測定正常上限：220-330nmol/24h(80-120μg/24h)>304nmol/24h(110μg/24h)，可判斷為升高。24小時UFC被廣泛用于Cushing綜合征的篩查。3、血清皮質(zhì)醇的測定及其晝夜節(jié)律變化：正常人血漿中皮質(zhì)醇的分泌有晝夜節(jié)律，一般早上8時分泌最高，下午4時為8時的一半，夜間12時為下午4時的一半。而庫欣病患者下午4時與夜間12時的分泌量不減少，甚至更高，正常的晝夜分泌節(jié)律消失。4、午夜小劑量地塞米松抑制試驗原理：服用地塞米松可導(dǎo)

5、致下丘腦-垂體-腎上腺軸的抑制，故血、尿皮質(zhì)醇水平下降，而Cushing綜合征患者由于長期高皮質(zhì)醇水平抑制下丘腦-垂體功能，因而應(yīng)用外源性地塞米松不出現(xiàn)反饋抑制。方法：測第1日6-8時的皮質(zhì)醇濃度，午夜口服地塞米松1mg，測第2日6-8時的皮質(zhì)醇濃度。陽性：不低于第1日的50%。三、診斷依據(jù)庫欣綜合征的診斷一般分兩步：首先確定是否為庫欣綜合征；其次明確庫欣綜合征的病因。這兩步可穿插進行。1、典型臨床表現(xiàn)：向心性肥胖、滿月臉、多血質(zhì)、皮膚菲薄、紫紋、痤瘡、多毛、女性月經(jīng)紊亂、男性陽萎。2、實驗室檢測有高皮質(zhì)醇血癥：是本癥確診的依據(jù)。(1)血

6、皮質(zhì)醇測定：皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律消失。(2)24h尿游離皮質(zhì)醇測定(UFC)：可以避免血皮質(zhì)醇的瞬時變化，對庫欣綜合征的診斷有較大的價值，其診斷符合率約為98%。(3)午夜小劑量地塞米松抑制試驗：是確定是否為庫欣綜合征的必需實驗，其診斷符合率都在90%以上。3、病因診斷常用方法：(1)午夜大劑量地塞米松抑制試驗，這是目前最常用的方法。方法：測第1日6-8時的皮質(zhì)醇濃度，午夜口服地塞米松8mg，測第2日6-8時的皮質(zhì)醇濃度(亦可以UFC為觀察指標(biāo))。意義：如抑制超過50%，即診斷Cushing病（特異性100%，敏感性92%）。如抑制不超過50%

7、，一般為腎上腺腺瘤或腺癌，異位ACTH綜合征患者大多不被抑制。(2)血ACTH測定：腎上腺皮質(zhì)腫瘤，不論良性還是惡性，其血ACTH水平均低于正常低限。ACTH依賴性的庫欣病及異位ACTH綜合征患者血ACTH水平均有不同程度的升高。4、影像學(xué)檢查：影像學(xué)檢查對庫欣綜合征的病因鑒別及腫瘤定位是必不可少的。首先應(yīng)確定腎上腺是否有腫瘤。目前，腎上腺CT及B型超聲檢查已為首選。CT的靈敏度很高，只要用薄層掃描，直徑1cm以上的腫瘤一般不會漏診，而腎上腺腺瘤直徑多數(shù)在2cm以上。由于垂體ACTH瘤的80%～90%為微腺瘤，因而MRI應(yīng)為垂體瘤檢查的首

8、選。如疑為異位ACTH分泌瘤，應(yīng)進一步行胸部CT，或可行全身PET-CT。四、治療原則與方法治療總則為去除病因、降低機體皮質(zhì)醇水平、避免長期用藥或激素替代治療。因引起Cushing綜合征的病因