醫(yī)改、農(nóng)合、保險課件

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醫(yī)改、農(nóng)合、保險渝北程睿祥

1課程目的重慶作為城鄉(xiāng)統(tǒng)籌特區(qū)，全國保險試驗(yàn)區(qū)，社會醫(yī)療保障種類逐漸完善，覆蓋不斷全面。其中農(nóng)村合作醫(yī)療，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療不斷發(fā)展，在社會上影響逐漸加大，同時對于商業(yè)保險市場產(chǎn)生了一定的沖擊。作為保險代理人，在這樣的環(huán)境下如何應(yīng)對，目前商業(yè)健康險的廣闊市場空間是在哪里，課程中會進(jìn)行討論分析。

2課程大綱醫(yī)療保障發(fā)展史1新農(nóng)村合作醫(yī)療2城鎮(zhèn)職工醫(yī)療3經(jīng)濟(jì)危機(jī)與醫(yī)保4

3中國醫(yī)保發(fā)展史福利醫(yī)療1978自負(fù)盈虧1992城鎮(zhèn)醫(yī)保1998YourText1978199219982000醫(yī)改啟動2000

4中國醫(yī)保發(fā)展史新農(nóng)合試點(diǎn)，SARS2003醫(yī)改不成功2005醫(yī)改協(xié)調(diào)2006方案通過20092003200520062009

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7衛(wèi)生部副部長黃潔夫醫(yī)改不僅僅是個投入問題，西方國家人均醫(yī)療費(fèi)用遠(yuǎn)高于中國，老百姓同樣感到醫(yī)療資源投入不足。8300億遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。

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9新農(nóng)合的標(biāo)準(zhǔn):新農(nóng)合醫(yī)療每年繳費(fèi)分為二個檔次:一檔每年繳費(fèi)20元,二檔每年繳費(fèi)120元.一、門診報(bào)帳比例:檔次報(bào)銷比例年最高報(bào)銷金額一檔40%40元二檔60%60元一檔交費(fèi):20元/年二檔交費(fèi):120/年

10二、住院報(bào)帳比例：住院費(fèi)用實(shí)行分級補(bǔ)償，按不同級別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行不同的住院補(bǔ)償比比例和起付線（每次住院醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷均須扣除），起付線以下醫(yī)藥費(fèi)由患者自行負(fù)擔(dān)，超過部分按下列比例報(bào)銷。機(jī)構(gòu)級別鎮(zhèn)醫(yī)院區(qū)醫(yī)院經(jīng)轉(zhuǎn)診后市醫(yī)院未經(jīng)轉(zhuǎn)診的市定點(diǎn)醫(yī)院和區(qū)外非定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線100元300元1000元1200元報(bào)銷比例（%）一檔60452510二檔普通居民65503010未成年人70553510注：未成年人患白血病、再生障礙性貧血、惡性腫瘤、嚴(yán)重多器官衰竭（心、肝、肺、腎）先天性心臟病、血友病治療產(chǎn)生的住院和屬于特殊病門診補(bǔ)償范圍的醫(yī)藥費(fèi)用，經(jīng)報(bào)區(qū)合管中心審核批準(zhǔn)后，在相應(yīng)同檔同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例基礎(chǔ)上提高5個百分點(diǎn)。

11新農(nóng)合——看上去很美好

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13同時任某在公司購買了三份康寧終身保險,每年繳費(fèi)2970元，三年共交保費(fèi)8910元。公司按照合同內(nèi)容規(guī)定，立即賠付任某60000元。任某年繳保費(fèi):3000元任某醫(yī)療費(fèi):71822.46元,報(bào)銷結(jié)果:新農(nóng)合報(bào)銷7419元+中國人壽賠付60000元=67419元.任某實(shí)際自己支付11822.46元醫(yī)療費(fèi).任某身故再賠3萬元

14為什么報(bào)的少?1門診基本報(bào)不到2自費(fèi)藥不報(bào)，乙類藥20%不報(bào)3區(qū)外就醫(yī)報(bào)得少

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16項(xiàng)目新農(nóng)合醫(yī)療中國人壽保險門診費(fèi)用(意外醫(yī)療)每年最高報(bào)銷60元每年最高報(bào)銷3000元起付線1000元無住院報(bào)銷費(fèi)用扣除起付線,按比例賠每年最高報(bào)銷5000元重大疾病最高50000元上不封頂,三倍賠付,保費(fèi)豁免

17課程大綱醫(yī)療保障發(fā)展史1新農(nóng)村合作醫(yī)療2城鎮(zhèn)職工醫(yī)療3經(jīng)濟(jì)危機(jī)與醫(yī)保4

18重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌暫行辦法一、哪些人員也可以參保渝中區(qū)、大渡口區(qū)、江北區(qū)、沙坪壩區(qū)、九龍坡區(qū)、南岸區(qū)、渝北區(qū)、北碚區(qū)、巴南區(qū)、北部新區(qū)行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員、城鎮(zhèn)失業(yè)人員、國有企業(yè)“雙解”人員以及本人按規(guī)定參加基本養(yǎng)老保險，并納入本統(tǒng)籌區(qū)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月支付養(yǎng)老金的人員。

19二、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為兩檔，自主選擇：一檔：按上年度職工平均工資5%繳納。（例：按2007年標(biāo)準(zhǔn)23098元，應(yīng)繳納1155元）二檔：按上年度職工平均工資5%繳納。（例：按2007年標(biāo)準(zhǔn)23098元，應(yīng)繳納2540元）每年交費(fèi)也不少

20三、繳費(fèi)年限男滿30年，女滿25年。具備以下三個條件，可不再繳納，終身享受醫(yī)療保險待遇：（一）達(dá)到法定退休年齡（二）醫(yī)療保險繳費(fèi)年限男已滿30年，女已滿25年。（三）本人按規(guī)定實(shí)際繳納醫(yī)療保險費(fèi)的年限不低于10年。沒有保障不反本

21四、起付標(biāo)準(zhǔn)一級醫(yī)院住院治療為繳費(fèi)基數(shù)5%（1155元）二級醫(yī)院住院治療為繳費(fèi)基數(shù)8%（1848元）三級醫(yī)院住院治療為繳費(fèi)基數(shù)11%（2541元）起付標(biāo)準(zhǔn)比較高

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23住院要花哪些錢？床位治療檢查藥品護(hù)理營養(yǎng)誤工報(bào)，還是不報(bào)這是一個問題可報(bào)銷可報(bào)銷可報(bào)銷可報(bào)銷

24實(shí)例分析：渝北區(qū)某公務(wù)人員，30歲，因病到重醫(yī)附一院住院治療，花去醫(yī)療費(fèi)用共10000元，若他在醫(yī)院所用的藥品和所診療項(xiàng)目80%屬于可報(bào)銷范圍，他可獲得醫(yī)保中心的報(bào)銷金額為：

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26實(shí)例分析：可報(bào)銷金額：10000*80%=8000扣除自費(fèi)醫(yī)療部分8000-2541=5459扣除起付部分5000*70%+459*75%=3844實(shí)際報(bào)銷金額10000-3844=6156自付部分看護(hù)費(fèi)營養(yǎng)費(fèi)誤工費(fèi)

27醫(yī)療制度改革后的弊端：門診費(fèi)用嚴(yán)重不足（一檔每年50元，二檔每年100元）；下有起付，上有封頂；自費(fèi)比例高，加大了個人負(fù)擔(dān)力度；實(shí)行區(qū)內(nèi)定點(diǎn)藥房、定點(diǎn)醫(yī)院診治，轉(zhuǎn)院復(fù)雜；自費(fèi)項(xiàng)目多。順便問一句，醫(yī)保您搞懂了嗎？

28因參保人數(shù)遠(yuǎn)未達(dá)標(biāo)，重慶各區(qū)延長申辦時間

29醫(yī)保受冷遇的原因：1.好醫(yī)好藥不得報(bào)

30理賠案例：九龍坡區(qū)含谷鎮(zhèn)谷東街42號，61歲的楊正林因?yàn)躅^堿中毒被送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，隨后被轉(zhuǎn)到新橋醫(yī)院搶救。在新橋醫(yī)院搶救期間，醫(yī)院曾下了5次病危通知。在監(jiān)護(hù)室住了6天，用去醫(yī)療費(fèi)5.3萬余元，隨后回家休養(yǎng)。當(dāng)兒子拿著他的醫(yī)療費(fèi)到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院報(bào)銷時，被告知最多只能報(bào)銷50元巴南區(qū)惠民鎮(zhèn)輔仁村石壩社54歲的張乾華，在治療腦膜瘤花費(fèi)1.7萬余元后，僅報(bào)銷了15.99元。九龍坡區(qū)九龍鎮(zhèn)居民王某，因被狗咬后到大坪醫(yī)院看病，花費(fèi)了兩萬余元后，僅報(bào)銷了100元（二檔門診報(bào)銷每年最高限額）。0.094%0.094%0.5%

31官方統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來自九龍坡區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)保管理中心的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2008年，全區(qū)參保人數(shù)為32萬人，醫(yī)?；馂?400萬元；1萬余人在區(qū)內(nèi)就醫(yī)，產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)3900萬元，報(bào)銷比例為68%左右；2342人在區(qū)外就醫(yī)，產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)2700萬元，報(bào)銷比例僅為16%左右。巴南區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)保去年參保人數(shù)為62.7萬人，醫(yī)?；馂?714萬余元。該區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)保管理中心主任秦科全說，去年區(qū)內(nèi)住院產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)2645萬元，報(bào)銷比例32.09%；區(qū)外住院產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)1523.4萬元，報(bào)銷比例僅8.61%。16%8.61%

32醫(yī)保受冷遇的原因：2.手續(xù)麻煩跑斷腳

33醫(yī)保受冷遇的原因：3.越是醫(yī)保越花錢潛規(guī)則一定先得到衛(wèi)生院藥費(fèi)越報(bào)越多

34基本醫(yī)療保障只能是低水平的，“?！倍皇恰鞍?，“?！奔从幸粋€基本的保障，超出部分主要應(yīng)通過商業(yè)保險解決，現(xiàn)在該是轉(zhuǎn)變陳舊觀念的時候了，應(yīng)明確，健康投資，人人有責(zé)，不能再完全依靠社會，社會要求我們積極參加商業(yè)保險。

35社保醫(yī)療是挺好，商業(yè)保險也重要

36補(bǔ)充醫(yī)療保障計(jì)劃書

37需要解決的問題門診費(fèi)用足嚴(yán)重不大病風(fēng)險起付線以上按規(guī)定需要個人承擔(dān)的部分起付線以下的醫(yī)療費(fèi)

38推薦險種（男30歲）險種風(fēng)險保額保費(fèi)康寧終身保險15萬3650住院醫(yī)療5000220人身意外綜合9.4萬200小計(jì)24.9萬4100

39你將擁有如下保障;意外傷害和意外醫(yī)療包括門診大病醫(yī)療保障綜合醫(yī)療保障小病醫(yī)療

40康寧險保障圖身故、高殘給付保險金15萬元終身←―保費(fèi)豁免期―→發(fā)生重大疾病賠付10萬元

41傳統(tǒng)治療方法：開顱費(fèi)用：1萬5千恢復(fù)時間：數(shù)月后遺癥：偏癱，語言障礙最新治療方法：導(dǎo)管介入費(fèi)用：15萬恢復(fù)時間：1周后遺癥：無一念天堂，一念地獄

42三、高端客戶

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44保險的額外功能提高身價合法避稅轉(zhuǎn)移資產(chǎn)“金手銬”……

45課程大綱醫(yī)療保障發(fā)展史1新農(nóng)村合作醫(yī)療2城鎮(zhèn)職工醫(yī)療3經(jīng)濟(jì)危機(jī)與醫(yī)保4

46全球視角看醫(yī)保

47金融危機(jī)是如何購買健康險細(xì)水長流（十年期交）一分錢掰成兩半花（反本、有息、分紅保障）經(jīng)濟(jì)危機(jī)時準(zhǔn)備好救生圈

48險種推薦康恒20年交費(fèi)（傭金35%）30年交費(fèi)（傭金40%）

49ThankYou!