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1、XXXX醫(yī)院申報材料二O一四年二月—7—目錄一、XXXX醫(yī)院設(shè)置申請書二、設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)可行性報告三、選址報告四、醫(yī)院位置坐標(biāo)圖、建筑設(shè)計平面圖五、法定代表人簽字表六、擬聘人員名單及執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件七、驗(yàn)資報告八、資信證明及房屋租賃合同九、儀器設(shè)備清單十、醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)章制度—7—棗衛(wèi)[2013]號襄陽市衛(wèi)生局：根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》、衛(wèi)生法律的規(guī)定以及《XX市醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置條件》的要求，本單位符合申辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置的條件，擬設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱為“XXXX醫(yī)院”，醫(yī)療機(jī)構(gòu)擬設(shè)置在XX市襄陽路。一、機(jī)構(gòu)選址依據(jù)為了滿足
2、XX市廣大人民群眾日益增長的就醫(yī)需求，提高XX市廣大人民群眾醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量，XXXX醫(yī)院擬在XX市襄陽路建設(shè)XXXX醫(yī)院項(xiàng)目，該項(xiàng)目依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》、衛(wèi)生法律的規(guī)定以及《XX市醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置條件》的要求，符合XX市區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃。二、選址與所在區(qū)域的環(huán)境和公用設(shè)施情況距離本院地址3000米內(nèi)無綜合醫(yī)院，2000米內(nèi)無社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，醫(yī)院設(shè)置后可作為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)充，為周邊居民提供基本的綜合診療服務(wù)?！?—三、選址與周圍托幼機(jī)構(gòu)、中小學(xué)校、食品生產(chǎn)經(jīng)營單位布局的關(guān)系本醫(yī)院相領(lǐng)1000米內(nèi)無托幼機(jī)構(gòu)、中小
3、學(xué)校、食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，符合衛(wèi)生要求，該項(xiàng)目擬選址所在地距離工業(yè)區(qū)較遠(yuǎn)，沒有污染項(xiàng)目，場地受外圍污染可能性小。四、選擇建筑面積和使用面積建筑面積12000多平方米，使用面積9000多平方米，可滿足開展綜合診療工作的需要。當(dāng)否，請批示！XXXX醫(yī)院二O一四年一月六日—7—申請書XX市衛(wèi)生局：根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》、衛(wèi)生法律的規(guī)定以及《XX市醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置條件》的要求，本單位符合申辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置的條件，擬設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱為“XXXX醫(yī)院”，醫(yī)療機(jī)構(gòu)擬設(shè)置在XX市車站路63號。一、機(jī)構(gòu)選址依據(jù)為了滿足XX市廣大
4、人民群眾日益增長的就醫(yī)需求，提高XX市廣大人民群眾醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量，XXXX醫(yī)院擬在XX市襄陽路建設(shè)XXXX醫(yī)院項(xiàng)目，該項(xiàng)目依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》、衛(wèi)生法律的規(guī)定以及《XX市醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置條件》的要求，符合XX市區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃。二、選址與所在區(qū)域的環(huán)境和公用設(shè)施情況距離本院地址3000米內(nèi)無綜合醫(yī)院，2000米內(nèi)無社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，醫(yī)院設(shè)置后可作為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)充，為周邊居民提供基本的綜合診療服務(wù)。三、選址與周圍托幼機(jī)構(gòu)、中小學(xué)校、食品生產(chǎn)經(jīng)營單位布局的關(guān)系本醫(yī)院相領(lǐng)1000米內(nèi)無托幼機(jī)構(gòu)、中小學(xué)校、食品生產(chǎn)經(jīng)
5、營單位，符合衛(wèi)生要求，該項(xiàng)目擬選址所在地距離工業(yè)區(qū)較遠(yuǎn)，沒有污染項(xiàng)目，場地受外圍污染可能性小?！?—四、選擇建筑面積和使用面積建筑面積12000多平方米，使用面積9000多平方米，可滿足開展綜合診療工作的需要。當(dāng)否，請批示！XXXX醫(yī)院二O一四年一月六日—7—批準(zhǔn)文號：（）衛(wèi)醫(yī)準(zhǔn)字（）第（）號醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置申請書設(shè)置單位(人)：XXXX醫(yī)院（蓋章)籌建負(fù)責(zé)人(代表人)簽字：XXX申請日期：2014年1月6日湖北省衛(wèi)生廳制—7—醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置申請書被申請機(jī)關(guān)：設(shè)置單位(人)：XXXX醫(yī)院地址：XX市車站路63號聯(lián)系人：XXX聯(lián)系方式
6、：XXXXX申請核定項(xiàng)目類別 一級綜合醫(yī)院名稱 XXXX醫(yī)院選址 XX市車站路63號所有制形式 股份制經(jīng)營性質(zhì) 非營利性床位(牙椅) 120張服務(wù)對象 社會診療科目 內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、麻醉科、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科、醫(yī)學(xué)影像科、中醫(yī)科投資總額 2200萬元其他 提交文件目錄：⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺⑻設(shè)置單位(人):XXXX醫(yī)院(章)2014年1月6日填寫說明：1、被申請機(jī)關(guān)：填寫設(shè)置審批機(jī)關(guān)；2、設(shè)置單位（人）：填寫擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上級主管單位或出資人；3、地址：填寫設(shè)置單位(人)的法定地址，個人填寫家
7、庭地址；4、類別：按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第三條填報相應(yīng)類別；5、名稱：填寫申請的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱；6、選址：擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的詳細(xì)地址；7、所有制形式：從下列形式中選擇相應(yīng)項(xiàng)目填報：（只能填一個）a．全民b．集體c．私人d．中外合資（合作）e．其他8、經(jīng)營性質(zhì)：填寫政府舉辦非營利性、非政府辦非營利性、營利性；9、床位(牙椅)：填寫擬建床位數(shù)、牙椅數(shù)以及觀察床位數(shù)；10、服務(wù)對象：（只能填報一個）a．社會b．內(nèi)部11、診療科目：完整填寫申請的一級、二級科目；12、提交文件目錄：按照省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定填寫。醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科
8、目申報表請?jiān)冢ǎ┲袆潯啊獭贝a診療科目備注代碼診療科目備注（）1．預(yù)防保健科（）2．全科醫(yī)療科（√）3．內(nèi)科（）3．1呼吸內(nèi)科專業(yè)（）3．2消化內(nèi)科專業(yè)（）3．3神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)（）3．4心血管內(nèi)科專業(yè)（）3．5血液內(nèi)科專業(yè)（）3．6腎病學(xué)專業(yè)（）3．7內(nèi)分泌專業(yè)（）3．8免疫學(xué)
