脫肛首次病程記錄

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1、XX年X月X日17:20:14首次病程記錄患者XXX,性別:男,年齡：32歲,農(nóng)民。因“便時肛內(nèi)腫物脫出反復(fù)發(fā)作1周?！庇赬年X月X日16:50:10由門診以“脫肛”收入住院。值班醫(yī)師于X年X月X日16:58:40到病房及時查視患者。病例特點：1、現(xiàn)病史：患者于無明顯誘因便時肛內(nèi)腫物脫出反復(fù)發(fā)作1周。未在院外診治，今日為求進一步系統(tǒng)診治急來我院就診，由門診以“脫肛”收住院。入院癥見：便時肛內(nèi)腫物脫出，輕重程度不一，肛門墜脹，大便帶血，神疲乏力，食欲不振，頭暈耳鳴，腰膝酸軟。患者神清語利，精神可，平素飲食可，夜寐可，小便短赤，大便燥結(jié)。2、既往史：既往體健。否認高

2、血壓病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否認肝炎、結(jié)核、傷寒、瘧疾等傳染病史，否認重大外傷史、手術(shù)史及輸血史，否認食物及藥物過敏史。預(yù)防接種史不詳。3、體格檢查：T:36℃P:78次/分R:19次/分BP：120/85mmHg患者一般情況差，神志清楚，查體合作，對答切題，言語清楚，體型適中，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮膚及鞏膜無黃染，未見斑疹、色素沉著，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱五官無畸形，雙眼瞼無浮腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2mm，對光反射靈敏，鼻外形正常，鼻竇區(qū)無壓痛，鼻通氣良好，鼻中隔無偏曲，鼻無出血。耳廓正常，外耳道無分泌物，乳突

3、無壓痛，雙耳聽力無障礙，顏面無發(fā)紺，口唇紅潤，黏膜正常，腮腺導(dǎo)管開口正常，舌、齒齦無紅腫出血，齒齊，伸舌居中，扁桃體無腫大，咽部無充血及淋巴濾泡增生，聲音正常，頸對稱，無抵抗感，氣管居中，無頸靜脈怒張，肝頸靜脈逆流征陰性，頸動脈無異常搏動，雙側(cè)甲狀腺無腫大，質(zhì)軟。胸廓正常，乳房無異常，胸壁無靜脈曲張、皮下氣腫等，呼吸運動對稱無異常，無肋間增寬或變窄，呼吸動度可，語顫對稱無增強、減弱，無胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感等，雙肺叩診清音，肺下界及肺下界移動度無異常，雙肺呼吸規(guī)整，呼吸音正常，雙下肺未聞及干、濕啰音及胸膜摩擦音，語音傳導(dǎo)無異常，無胸膜摩擦音，心前區(qū)無隆起，心尖搏

4、動于鎖骨中線內(nèi)側(cè)第五肋間0.5cm，無彌散，心尖搏動正常，心前區(qū)無異常博動，心尖搏動正常，無震顫及心包摩擦感，叩診心濁音界無增大、移位，心率78次/分，S1、S2正常，無S3、S4，律齊，A2>P2,無心音分裂、額外心音、雜音及心包摩擦音，脈搏節(jié)律規(guī)則，強度適中，動脈壁彈性可，緊張度無異常，無異常血管征，全腹外形正常，胸式呼吸存在，胃腸型、蠕動波陰性，無凸臍、色素、曲張靜脈、疝等，腹部平坦，肝膽脾腎未觸及異常，墨菲征陰性，肋脊、肋腰、季肋、上中輸尿管點無壓痛，未觸及膀胱，肝上界在第五肋間，肝濁間界無異常，肝區(qū)叩痛陰性，無移動性濁音，腎區(qū)無叩痛，腸鳴音正常，無氣過

5、水聲，無振水音及血管雜音等，肛門及外生殖器無異常。脊柱正常無畸形，棘突無壓、叩痛，活動度正常，四肢無畸形，關(guān)節(jié)活動自如，無杵狀指（趾）、靜脈曲張、強直、水腫、肌肉萎縮，肌張力無異常，肌力5級，無不正常的動作，共濟運動及步態(tài)正常，淺深復(fù)合感覺無異常，生理反射存在，未引出病理反射，腦膜刺激征陰性。舌淡，苔薄白，脈細弱。4、?？魄闆r：患者急性痛苦病容，肛門腫物脫出，色淡紅，肛門呈散開狀，之間發(fā)現(xiàn)肛門括約肌松弛，收縮力減弱。余未見特殊。5、輔助檢查：血常規(guī)示：白細胞數(shù)及中性粒細胞升高。其他檢查已開等待回報。擬診討論：中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：患者因“便時肛內(nèi)腫物脫出反復(fù)發(fā)作1周

6、?！碑?dāng)屬祖國醫(yī)學(xué)“脫肛”辨病范疇，中醫(yī)認為本病患者的病因病機多因小兒氣血未旺，老年人氣血衰退，中氣不足，婦女分娩用力耗氣，氣血虧損而成。中氣不足，脾氣不升而下陷，無以攝納，故見肛門腫物脫出，肛門墜脹；中氣不足，則疲乏無力；胃熱熾盛，熱盛津傷，故口渴，便秘。熱擾心神，則煩躁易怒?；馃嵘涎?，故面紅目赤。脾氣虧虛，運化無力，則食欲不振；舌淡，苔薄白，脈細弱均為脾虛氣陷之象。四診合參，縱觀舌、脈、癥本病當(dāng)屬中醫(yī)脫肛、脾虛氣陷證辨病辨證范疇，病性屬虛，病位在大腸，患者發(fā)病，來診及時，預(yù)后可。西醫(yī)診斷依據(jù)：1、患者于無明顯誘因便時肛內(nèi)腫物脫出反復(fù)發(fā)作1周。2、患者急性痛苦病

7、容，肛門腫物脫出，色淡紅，肛門呈散開狀，之間發(fā)現(xiàn)肛門括約肌松弛，收縮力減弱。3、血常規(guī)示：白細胞數(shù)及中性粒細胞升高。中醫(yī)鑒別診斷：1、與裂痔鑒別：裂痔便時疼痛、出血、肛門脫出物不能回納入肛門，為皮贅物長在肛裂底部，以此為鑒。2、與痔鑒別：痔Ⅱ、Ⅲ期便時脫出，黏膜覆于脫出物上，可自行還納肛中，若纖維組織覆于其上時，需休息后還納肛門中，脫出物基底大，以齒狀線為界，上下分明，在肛門可見一個或幾個脫出物，多不相連成片。常伴有便血癥狀，外形呈草莓狀。故可鑒別。西醫(yī)鑒別診斷：1、與環(huán)形痔鑒別：環(huán)形痔病史不同，該病容易出血，脫出物短，呈梅花瓣狀，暗紅色，痔塊之間出現(xiàn)凹陷的正常

8、黏膜。直腸指診，肛管括約