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1、確山縣盤龍鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷續(xù)頁姓名:張建華:女年齡：65歲床號：3住院號：090840確山縣盤龍鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院病歷科別：外科病房：1床號：3床門診號：住院號：0外科住院病歷（第1次）過敏史：無姓名：張建華性別：女年齡：65歲籍貫：河南省確山市縣職業(yè)：無婚配：已婚民族：漢族入院日期：2014-10-0908:00現(xiàn)在住址：確山縣機械廠郵編：463200病史采取日期：2014-10-0908:00聯(lián)系人姓名：申承偉與患者關系：夫妻病史敘述者：本人聯(lián)系人住址：同上電話：15839654276可靠程度：可靠主訴:四肢關節(jié)畸形伴間斷性疼痛12年，疼痛加重伴心慌2月現(xiàn)病史：患者12年前無明顯誘因出現(xiàn)四
2、肢小關節(jié)腫脹、疼痛，到駐馬店醫(yī)院檢查診斷類風濕性關節(jié)炎，住院對癥治療癥狀緩解，但仍有關節(jié)腫痛，慢慢四肢畸形。近2月來，四肢關節(jié)腫脹疼痛加重、伴心慌、頭暈，口服藥不能緩解，為求治療，來我院。發(fā)病以來，神志清，精神差，飲食、睡眠正常，大小便正常,體重無明顯變化。既往史：無外傷及手術病史，無食物、藥物過敏史，無輸血及有償獻血史，無高血壓、糖尿病慢性病史，無肝炎結核傳染病接觸史。預防接種隨社會進行史。個人史：出生本地，農民，無外地久居史，無疫水疫區(qū)及有害物質接觸史，無煙酒等不良嗜好，無冶游史。婚姻史：20歲結婚，愛人體健。月經(jīng)生育史：14歲、3-5/28-30、48。孕3產(chǎn)3，無早產(chǎn)、流產(chǎn)史
3、家族史：否認有家族性遺傳病史。體格檢查T：36.3℃，P：91次/分，R：19次/分BP：100/70mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神可，查體合作，扶入病房。全身皮膚黏膜無皮疹、黃染及出血點。淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，鼻翼無扇動，未見異常分泌物；口唇無紫紺，口腔無潰瘍，咽后壁無充血，雙扁桃體無腫大。頸稍硬，輕微抵抗。氣管居中，甲狀腺不腫大，頸靜脈無怒張。頸稍硬，胸廓對稱無畸形，雙肺聽診呼吸音粗，未聞及干濕性羅音，心前區(qū)無隆起；未觸及明顯震顫；心濁音界正常；心率：91次/分，律齊，未聞及雜音及額外心音。腹平坦，-6-確山縣盤龍鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷續(xù)頁姓名:張建華:女年齡：6
4、5歲床號：3住院號：090840右上腹深按壓痛，無反跳痛、包塊，肝、脾肋緣下均未觸及腫大；叩診無移動性濁音，肝、腎區(qū)無叩擊痛，脊柱居中，生理曲度存在。手、足各個小關節(jié)畸形，活動受限，左膝關節(jié)腫脹，雙肩活動受限，生理反射存在。輔助檢查血分析:WBC:7.3X109/LRBC:3.77X1012/LHB:101g/lPLT:201X109/L空腹血糖：5.08mmol/L心電圖示:竇性心律，ST-T段下降。彩超提示：左房增大，左室舒張功能減低。肝內膽管結石膽囊炎多普勒示：腦動脈硬化，伴腦動脈供血不足。X片示：雙側肩關節(jié)退行性變雙手類風濕性關節(jié)炎初步診斷類風濕性關節(jié)炎腦動脈硬化：心肌缺血肝
5、內膽管結石膽囊炎醫(yī)師：-6-確山縣盤龍鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷續(xù)頁姓名:張建華:女年齡：65歲床號：3住院號：0908402014-10-0908:30首次病程記錄張建華，女，65歲，以“四肢關節(jié)畸形伴間斷性疼痛12年，疼痛加重伴心慌2月”為主訴入院?；颊?2年前無明顯誘因出現(xiàn)四肢小關節(jié)腫脹、疼痛，到駐馬店醫(yī)院檢查診斷類風濕性關節(jié)炎，住院對癥治療癥狀緩解，但仍有關節(jié)腫痛，慢慢四肢畸形。近2月來，四肢關節(jié)腫脹疼痛加重、伴心慌、頭暈，口服藥不能緩解，為求治療，來我院。發(fā)病以來，神志清，精神差，飲食、睡眠正常，大小便正常,體重無明顯變化入院查體：36.3℃，P：91次/分，R：19次/分BP：100/
6、70mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神可，查體合作，扶入病房。全身皮膚黏膜無皮疹、黃染及出血點。淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，鼻翼無扇動，未見異常分泌物；口唇無紫紺，口腔無潰瘍，咽后壁無充血，雙扁桃體無腫大。頸稍硬，輕微抵抗。氣管居中，甲狀腺不腫大，頸靜脈無怒張。頸稍硬，胸廓對稱無畸形，雙肺聽診呼吸音粗，未聞及干濕性羅音，心前區(qū)無隆起；未觸及明顯震顫；心濁音界正常；心率：91次/分，律齊，未聞及雜音及額外心音。腹平坦，右上腹深按壓痛，無反跳痛、包塊，肝、脾肋緣下均未觸及腫大；叩診無移動性濁音，肝、腎區(qū)無叩擊痛，脊柱居中，生理曲度存在。手、足各個小關節(jié)畸形，活動受限，左膝
7、關節(jié)腫脹，雙肩活動受限，生理反射存在。輔助檢查:暫缺。初步診斷：腦動脈硬化，心肌缺血，類風濕性關節(jié)炎，肝內膽管結石，膽囊炎。診斷依據(jù)：病史+臨床表。鑒別診斷：診斷明確，無需鑒別。診療計劃：完善相關檢查，對癥治療。2014-10-1008:00今日查房，患者神志清，精神可，訴頭暈、心慌、手關節(jié)漲疼，余可。生命體征平穩(wěn)，心肺聽診未聞及病理性雜音，雙下肢無水腫。給予活血化瘀對癥藥對癥治療。2014-05-2208:00今日查房，患者神志清，精神可，訴頭暈、心慌、
