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1、肺結(jié)核肺結(jié)核（pulmonarytuberculosis）在本世紀仍然是嚴重危害人類健康的主要傳染病，是全球關(guān)注的公共衛(wèi)生和社會問題，也是我國重點控制的主要疾病之一。20世紀60年代起，結(jié)核病化學(xué)治療取代“衛(wèi)生營養(yǎng)療法”。20世紀80年代中期，結(jié)核病卷土重來。結(jié)核病失控的主要原因客觀因素：人免疫缺陷病毒（HIV）感染的流行多重耐藥（至少耐異煙肼和利福平）結(jié)核分枝桿菌感染的增多貧困人口增長移民主觀因素：缺乏對結(jié)核病流行回升的警惕性和結(jié)核病控制復(fù)雜性的深刻認識，放松和削弱對結(jié)核病控制工作的投入和管理1993年WHO宣布結(jié)核病處于“全球緊急狀態(tài)”，制定和啟動特別項目以積極
2、推行全程督導(dǎo)短程化學(xué)治療策略（directlyobservedtreatmentshort-course,DOTS）作為國家結(jié)核病規(guī)劃的核心內(nèi)容。我國疫情1.高感染率：年結(jié)核分枝桿菌感染率為0.72%，全國有近半人口曾受到結(jié)核分枝桿菌感染；2.高肺結(jié)核患病率：2000年活動性肺結(jié)核患病率、涂陽及或菌陽肺結(jié)核患病率分別是367/10萬、122/10萬和160/10萬；3.死亡人數(shù)多：每年約有13萬人死于結(jié)核病；4.地區(qū)患病率差異大：西部地區(qū)明顯高于全國平均水平。傳染源結(jié)核病的傳染源主要是繼發(fā)性肺結(jié)核的患者痰里查出結(jié)核分枝桿菌的患者才有傳染性，才是傳染源傳染性的大小取決
3、于痰內(nèi)菌量的多少傳播途徑飛沫傳播是肺結(jié)核最重要的傳播途徑易感人群1.影響機體對結(jié)核分支桿菌自然抵抗力的因素有遺傳、生活貧困、居住擁擠、營養(yǎng)不良等社會因素2.結(jié)核病的易感人群包括嬰幼兒、老年人、HIV感染者、免疫抑制劑使用者、慢性疾病患者等影響傳染性的因素傳染性的大小取決于患者排菌量的多少、空間含結(jié)核分支桿菌微滴的密度、通風(fēng)情況、接觸的密切程度和時間長短以及個體免疫力的狀況通風(fēng)換氣減少空間微滴的密度是減少肺結(jié)核傳播的有效措施結(jié)核分枝桿菌1.分類上屬于放線菌目、分枝桿菌科、分枝桿菌屬2.分型包括人型、牛型、非洲型和鼠型3.其生物學(xué)特性為：多形性典型的是細長稍彎曲兩端圓形
4、的桿菌，痰標本中可呈現(xiàn)多種形態(tài)；抗酸性結(jié)核分枝桿菌抗酸染色呈紅色，可抵抗鹽酸酒精的脫色作用；生長緩慢結(jié)核分枝桿菌的增代時間為14—20h，對營養(yǎng)有特殊要求，培養(yǎng)時間一般為2—8周；抵抗力強對干燥、冷、酸、堿等抵抗力強；菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜主要是類脂質(zhì)、蛋白質(zhì)和多糖類。類脂質(zhì)與結(jié)核病的組織壞死、干酪液化、空洞發(fā)生、變態(tài)反應(yīng)有關(guān)；菌體蛋白質(zhì)是結(jié)核菌素的主要成分；多糖類與血清反應(yīng)等免疫應(yīng)答有關(guān)。結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展原發(fā)感染：首次吸入，是否感染取決于結(jié)核分枝桿菌的毒力和肺泡內(nèi)巨噬細胞固有的吞噬殺菌能力。結(jié)核病免疫和遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)：細胞免疫和Koch現(xiàn)象。繼發(fā)性肺結(jié)核：內(nèi)源性復(fù)發(fā)；外源
5、性重染。病理學(xué)一.基本病理變化是炎性滲出、增生和干酪樣壞死病理過程特點是破壞與修復(fù)常同時進行三種病理變化的存在主要取決于結(jié)核分支桿菌的感染量、毒力大小、機體的抵抗力和變態(tài)反應(yīng)狀態(tài)（一）滲出為主的病變表現(xiàn)為充血、水腫與中性粒細胞浸潤，繼之由巨噬細胞及淋巴細胞取代。滲出性病變通常出現(xiàn)在結(jié)核炎癥的早期或病灶惡化復(fù)發(fā)時，亦可見于漿膜結(jié)核。當病情好轉(zhuǎn)時，滲出性病變可完全消散吸收。（二）增生為主的病變類上皮細胞聚集融合形成多核巨細胞稱為朗漢斯巨細胞，其與淋巴細胞、上皮樣細胞、成纖維細胞形成典型的結(jié)核結(jié)節(jié)，直徑約0.1mm，為結(jié)核病的特征性病變，“結(jié)核”也因此得名。結(jié)核結(jié)節(jié)中通常
6、不易找到結(jié)核菌。增生為主的病變多發(fā)生在機體抵抗力較強、病變恢復(fù)階段。（三）變質(zhì)為主的病變（干酪樣壞死）若機體抵抗力降低、菌體毒力強、感染菌量多、變態(tài)反應(yīng)強烈，滲出性病變中結(jié)核分支桿菌戰(zhàn)勝巨噬細胞后不斷繁殖，使細胞混濁腫脹，發(fā)生脂肪變性，溶解碎裂，直至細胞壞死。炎癥細胞壞死后釋放蛋白溶解酶，使組織溶解形成凝固性壞死。因含多量脂質(zhì)使病灶在肉眼觀察下呈淡黃色，質(zhì)松而脆，狀似奶酪，故名干酪樣壞死。鏡檢可見一片凝固的、染成伊紅色的、無結(jié)核的壞死組織。二.病理變化轉(zhuǎn)歸采用化學(xué)治療后早期滲出性病變可完全吸收消失或僅留少許纖維索條增生或較小干酪樣病變在化學(xué)治療也可吸收縮小逐漸纖維化
7、未經(jīng)化學(xué)治療的干酪樣病變常發(fā)生液化或形成空洞臨床表現(xiàn)一.癥狀呼吸系統(tǒng)癥狀1.咳嗽、咯痰2.咯血3.胸痛4.呼吸困難全身癥狀1.發(fā)熱2.乏力、盜汗等非特異性癥狀3.育齡婦女可有月經(jīng)不調(diào)二.體征沒有體征肺實變體征胸腔積液體征氣管/支氣管結(jié)核結(jié)核性風(fēng)濕癥肺結(jié)核診斷一.診斷方法病史和癥狀、體征1.癥狀、體征2.診治經(jīng)過3.接觸史影像學(xué)診斷1.X線檢查是檢查肺TB的重要方法2.肺TB影像特點是病變多發(fā)生在上葉尖后段和下葉背段3.診斷最常用的攝影方法是正側(cè)位胸片4.CT常用于鑒別診斷痰菌檢查---確診肺結(jié)核的主要方法1.標本的收集2.痰涂片檢查—有極重要的意義3.培養(yǎng)法—診
