房顫抗凝治療新進(jìn)展

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1、房顫抗凝治療新進(jìn)展山東省立醫(yī)院劉同寶2013,11,1濟(jì)南房顫抗凝治療——核心策略房顫發(fā)生率房顫主要危害：血栓栓塞并發(fā)癥血栓栓塞：腦卒中占80%非瓣膜性房顫卒中危險(xiǎn)約↑5倍瓣膜病房顫卒中風(fēng)險(xiǎn)約↑17倍缺血性腦卒中（約占90%）房顫患者主要死因致殘率高華法林抗凝治療有效↓卒中風(fēng)險(xiǎn)華法林抗凝治療降低卒中發(fā)生率全球房顫REGISTRY研究47個(gè)國(guó)家，163（20）個(gè)中心，15174（1591）例患者ESC2011房顫抗凝治療進(jìn)展非瓣膜病房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估推薦CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)卒中風(fēng)險(xiǎn)關(guān)注重點(diǎn)轉(zhuǎn)變發(fā)現(xiàn)卒中“真正低危”患者抗血小板

2、治療在抗凝策略中的重要性降低新型OAC強(qiáng)力推薦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估危險(xiǎn)因素評(píng)分充血性心衰/左室功能不全（C）1高血壓（H）1年齡≥75歲（A）1糖尿?。―）1卒中/TIA/血栓栓塞（S）2總分6危險(xiǎn)因素評(píng)分充血性心衰/左室功能不全（C）1高血壓（H）1年齡≥75歲（A）2糖尿病（D）1卒中/TIA/血栓栓塞（S）2血管疾?。╒）1年齡65－74歲（A）1性別（女性）（Sc）1總分9CHADS2評(píng)分CHA2DS2-VASc評(píng)分(ThrombHaemost2012;107:1172–1179)CHADS2評(píng)分與CHA2DS2-VASc評(píng)分比較對(duì)于卒

3、中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：◆CHADS2評(píng)分系統(tǒng)簡(jiǎn)單，但對(duì)低?；颊咴u(píng)估不夠◆CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估更具體、全面CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)：◆納入更多卒中風(fēng)險(xiǎn)因素◆能更精確發(fā)現(xiàn)低?；颊?，減少過(guò)度抗凝治療◆能發(fā)現(xiàn)高危患者，減少抗凝治療不足卒中風(fēng)險(xiǎn)“真正低?！被颊哧P(guān)注重點(diǎn)由發(fā)現(xiàn)“卒中高?！鞭D(zhuǎn)為發(fā)現(xiàn)“真正低?！被颊摺罢嬲臀！薄裟挲g＜65歲的孤立性AF患者◆CHA2DS2-VACs=0分“真正卒中低?！被颊卟恍杩鼓委熞罁?jù)CHA2DS2-VASc評(píng)分房顫抗凝建議=0分者：不推薦進(jìn)行抗凝治療(Ⅰ,B)=1分者：評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)及患者自愿，可

4、考慮OAC治療:(Ⅱa,A)◆需調(diào)整劑量的VKA(INR2～3)◆或直接凝血酶抑制劑(達(dá)比加群)◆或口服Xa因子抑制劑(如利伐沙班、阿哌沙班)≥2分者：除外存在禁忌證者推薦OAC治療:(Ⅰ,A)◆需調(diào)整劑量的VKA(INR2～3)◆或直接凝血酶抑制劑(達(dá)比加群)◆或Xa因子抑制劑(如利伐沙班、阿哌沙班)2012ESC抗血小板治療抗血小板治療在抗凝策略中的重要性降低患者拒絕接受任何一種OAC，可考慮抗血小板治療阿司匹林單一治療只限于因過(guò)高的出血風(fēng)險(xiǎn)而不能耐受阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合治療者危險(xiǎn)因素CHA2DS2-VASc積分抗凝建議1個(gè)主要危

5、險(xiǎn)因素或≥2個(gè)臨床相關(guān)非主要危險(xiǎn)因素≥2OAC1個(gè)臨床相關(guān)非主要危險(xiǎn)因素1OAC或ASA75-325mg無(wú)危險(xiǎn)因素0ASA75-325mg/d或不需抗栓治療主要危險(xiǎn)因素◆既往卒中、TIA或全身性栓塞史◆年齡≥75歲臨床相關(guān)非主要危險(xiǎn)因素◆心衰或中重度LVEF↓◆高血壓◆糖尿病◆女性◆年齡65～74歲◆血管疾?。杭韧墓！⑼庵軇?dòng)脈疾病、主動(dòng)脈斑塊2010ESC2012ESC小劑量阿司匹林治療低卒中風(fēng)險(xiǎn)房顫療效及安全性均不優(yōu)于對(duì)照組Sato.Stroke.2006;37:447Sato.Stroke.2006;37:447治療組426例，對(duì)

6、照組445例。主要終點(diǎn)：心血管死亡，癥狀性腦梗死或TIA。次要終點(diǎn)：非心血管死亡，顱內(nèi)出血，主要出血和外圍栓塞阿司匹林治療高卒中風(fēng)險(xiǎn)房顫降低卒中風(fēng)險(xiǎn)不優(yōu)于對(duì)照組丹麥隊(duì)列研究(n=132,172)ThrombHaemost2011;106:739新型抗凝藥物XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII纖維蛋白纖維蛋白原TTP889TFPI(tifacogin)NAPc2口服直接X(jué)a因子抑制劑利伐沙班阿哌沙班DU-176bYM150注射間接X(jué)a因子抑制劑磺達(dá)肝癸鈉Idraparinux直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群APCsTM(ART-

7、123)NOACs相比VKA效果更好更安全更方便RE-LY研究：長(zhǎng)期抗凝治療隨機(jī)評(píng)價(jià)RandomizedEvaluationofLong-termanticoagulanttherapYDabigatranComparedtoWarfarinin18113PatientswithAtrialFibrillationatRiskofStroke達(dá)比加群150mgbid、110mgbid與經(jīng)INR調(diào)整的華法林進(jìn)行非劣效比較其他6%拉美5%亞洲15%北美36%歐洲38%44個(gè)國(guó)家,951個(gè)中心,18113例RE-LY:試驗(yàn)設(shè)計(jì)Ezekowit

8、zMDetal.AmHeartJ2009;157:805–10;ConnollySJetal.NEnglJMed2009;361:1139–51◆主要目的：在腦卒中和體循環(huán)栓塞方面達(dá)比加群酯非劣效于華法林◆