難治性高血壓診斷治療中國專家共識與解讀

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1、難治性高血壓診斷治療中國專家共識《中華高血壓雜志》2013年4月第21卷第4期難治性高血壓(resistanthypertension，RH)是高血壓治療中的一個(gè)難點(diǎn)。隨著人口老齡化以及肥胖、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、慢性腎臟病等疾病的增多，RH成為越來越常見的臨床問題。血壓控制不良會導(dǎo)致心、腦、腎等靶器官損害，從而促進(jìn)臨床血管事件的發(fā)生，積極有效地使血壓達(dá)標(biāo)是高血壓治療的重要環(huán)節(jié)。影響血壓難以達(dá)標(biāo)的因素較多，包括患者的不良生活方式、患者的依從性差、藥物治療的不足或不規(guī)范以及繼發(fā)性高血壓等多方面。有效

2、的診斷以及合理的藥物治療是控制RH的重要手段，近年介入性治療方法的引進(jìn)也為RH提供了治療機(jī)遇。本共識旨在歸納RH的臨床特點(diǎn)、診斷評估方法以及最佳血壓控制的治療策略。通過總結(jié)目前對RH的認(rèn)識，呼吁廣大臨床醫(yī)生關(guān)注并正確地診治RH，從而進(jìn)一步規(guī)范和提高我國高血壓的防治水平。1.RH的定義在改善生活方式的基礎(chǔ)上，應(yīng)用了合理可耐受的足量≥3種降壓藥物(包括利尿劑)治療＞1月血壓仍未達(dá)標(biāo)，或服用≥4種降壓藥物血壓才能有效控制，稱為RH[1-3]。2.RH的流行病學(xué)及患病率目前RH患病率并不十分清楚，我國還沒有準(zhǔn)

3、確的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，但可以參考近年來幾個(gè)臨床試驗(yàn)中血壓未達(dá)標(biāo)的比例。盎格魯斯堪的納維亞心臟終點(diǎn)研究(Anglo-Scandinaviancardiacoutcomestrial，ASCOT)試驗(yàn)結(jié)束時(shí),血壓未達(dá)標(biāo)患者的比例為47%[糖尿病患者血壓≥130/80mmHg(1mmHg=0.133kpa)，非糖尿病患者血壓≥140/90mmHg][4]；收縮期高血壓患者聯(lián)合治療避免心血管事件研究(avoidingcardiovasculareventsthroughcombinationtherapyinpa

4、tientslivingwithsystolichypertension，ACCOMPLISH)試驗(yàn)結(jié)束時(shí)，血壓未達(dá)標(biāo)患者的比例為26%(不論是否患有糖資料尿病，血壓≥140/90mmHg)[5]。兩個(gè)試驗(yàn)入選的都是具有高心血管病風(fēng)險(xiǎn)的高血壓患者，這些患者中RH的比例可能較高。據(jù)2008年美國心臟協(xié)會(AmericanHeartAssociation，AHA)關(guān)于RH診斷、評估和治療的科學(xué)聲明中所述：小樣本研究顯示，RH的患病率在普通門診中約為5%[1]。參考近幾年的臨床試驗(yàn)結(jié)果，結(jié)合來自經(jīng)常就診的高

5、血壓患者的數(shù)據(jù)以及高血壓研究中心的現(xiàn)有數(shù)據(jù)，推算RH的患病率為5%～30%[6]。3.RH的病因及病理生理學(xué)機(jī)制RH的病因及病理生理學(xué)機(jī)制是多方面的。有基本病因，也有中樞及局部的神經(jīng)體液機(jī)制等。高鹽攝入、肥胖、頸動脈壓力反射功能減退是高血壓患者血壓難以控制的基本原因。在此基礎(chǔ)上，循環(huán)和組織中的腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)(renin-angiotensinaldosteronesystem，RAAS)的激活以及中樞或局部組織(特別是腎臟)交感神經(jīng)活性的過度增高會啟動炎癥因子、氧化應(yīng)激過程并促發(fā)動脈硬化和動

6、脈粥樣硬化的發(fā)生和進(jìn)展，加重了血管結(jié)構(gòu)和功能的異常，從而使增高的血壓難以獲得控制。研究顯示，交感神經(jīng)以及RAAS活性增強(qiáng)及持續(xù)存在是RH重要的發(fā)病機(jī)制之一[7]。臨床和研究數(shù)據(jù)也表明，多重因素共同影響交感神經(jīng)及RAAS激活，如胰島素抵抗、脂肪細(xì)胞因子、內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙、間歇性低氧血癥、體內(nèi)容量負(fù)荷過高、醛固酮等作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)以及動脈化學(xué)感受器和壓力感受器的功能失調(diào)等。腎臟在RH的發(fā)病過程中具有重要作用。其中，腎臟局部交感神經(jīng)過度激活是RH的發(fā)病基礎(chǔ)以及重要的病理生理學(xué)機(jī)制之一。腎交感神經(jīng)由傳入纖維

7、和傳出纖維組成。腎交感神經(jīng)傳入纖維的過度激活可以增強(qiáng)中樞交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性，使全身交感神經(jīng)活性亢進(jìn)，腎上腺素釋放增加，引起腎臟、心臟和血管等靶器官的結(jié)構(gòu)和功能改變，從而導(dǎo)致高血壓的維持和進(jìn)展。腎交感神經(jīng)傳出纖維的過度興奮則可產(chǎn)生和分泌過多的去甲腎上腺素，使腎血管收縮，腎血流量減少，進(jìn)而激活腎臟和全身RAAS；還使入球小動脈收縮強(qiáng)于出球小動脈，進(jìn)而出現(xiàn)腎小球?yàn)V過率減少、水鈉重吸收增多；同時(shí)，資料受刺激的顆粒細(xì)胞釋放腎素，也進(jìn)一步激活RAAS。上述病理生理過程加劇了血壓水平升高，參與了RH的維持與進(jìn)展[7

8、-10]。4.RH的診斷方法4.1　血壓測量作為主要診斷手段[11]4.1.1基本診斷方法診室血壓測量：坐位、非同日測量3次以上血壓，血壓未達(dá)標(biāo)時(shí)，建議同時(shí)測量雙側(cè)上臂血壓，當(dāng)兩側(cè)血壓相差20mmHg以上時(shí)，建議增加雙側(cè)下肢血壓的測量。4.1.2常規(guī)診斷方法在診室血壓測量的基礎(chǔ)上，建議進(jìn)行連續(xù)家庭自測血壓和24h動態(tài)血壓監(jiān)測(ambulatorybloodpressuremeasurement，ABPM)，以便排除白大衣效應(yīng)、了解血壓的特殊形態(tài)等(如：杓