《多模式聯(lián)合》PPT課件

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1、區(qū)域阻滯多模式聯(lián)合用藥的研究進(jìn)展今日主題什么是區(qū)域阻滯？圍繞手術(shù)四周和底部注射局麻藥，以阻滯進(jìn)入手術(shù)區(qū)的神經(jīng)干和神經(jīng)末梢，產(chǎn)生神經(jīng)支配區(qū)域暫時(shí)的感覺和運(yùn)動(dòng)功能缺失。適應(yīng)癥：適用于短小手術(shù)及避免穿刺病理組織的手術(shù)，操作方法同局部浸潤(rùn)麻醉。近年來，隨著外周神經(jīng)置管和連續(xù)給藥技術(shù)的開展，區(qū)域阻滯從臨床麻醉逐漸延伸為緩解術(shù)后疼痛及其他急、慢性疼痛治療的有效方法。區(qū)域阻滯用于手術(shù)麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛增多的原因ASAII~IV級(jí)病人接受四肢、下腹部手術(shù)量的增加門診手術(shù)比例增加，加快臨床周轉(zhuǎn)的需要對(duì)機(jī)體病理生理影響小可降低醫(yī)療費(fèi)用便于有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛，無需

2、特殊檢測(cè)圍術(shù)期區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛機(jī)制1.外周敏感化受損組織中釋放炎性因子可增加痛覺感受器的敏感性、誘發(fā)神經(jīng)源性水腫和組織的痛敏狀態(tài)，即外周敏感化。外周敏感化降低傳入神經(jīng)末梢的痛閾，直接導(dǎo)致了圍術(shù)期的痛覺高敏狀態(tài)2.中樞敏感化外周傷害性刺激引起脊髓神經(jīng)元興奮性改變，表現(xiàn)為傷害感受區(qū)范圍擴(kuò)大，閾上刺激作用時(shí)間延長(zhǎng)，刺激閾值降低等在損傷后對(duì)正常無害性刺激反應(yīng)増加——異常性疼痛不僅對(duì)來自損傷區(qū)的機(jī)械和熱刺激反應(yīng)過強(qiáng)——原發(fā)性痛覺過敏；對(duì)來自損傷區(qū)周圍的未損傷區(qū)的機(jī)械刺激發(fā)生過強(qiáng)反應(yīng)——繼發(fā)性痛覺過敏圍術(shù)期區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛機(jī)制3.超前鎮(zhèn)痛指?jìng)π源碳ぷ?/p>

3、用于機(jī)體之前采取一定措施防止中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏化，以消除或減輕術(shù)后疼痛。目前超前鎮(zhèn)痛的主要措施*區(qū)域阻滯，手術(shù)切割前局麻或神經(jīng)阻滯或按管內(nèi)注人阿片類藥，以阻止傷害性刺激的傳入。*預(yù)先應(yīng)用N-甲基-D天門冬氨酸拮抗劑，通過阻礙前列腺素的合成。*預(yù)先應(yīng)用中樞抑制藥如阿片類藥物，以降低中樞興奮性*預(yù)先使用非特異性受體拮抗劑氯胺酮，以阻止中樞敏感化的形成。多模式鎮(zhèn)痛新理念－NSAIDs與區(qū)域性鎮(zhèn)痛技術(shù)之重要今日主題多模式鎮(zhèn)痛新理念多模式鎮(zhèn)痛更有效安全多模式鎮(zhèn)痛中之NSAIDsNSAIDs是多模式鎮(zhèn)痛中的重要藥物多模式鎮(zhèn)痛中之區(qū)域鎮(zhèn)痛技術(shù)區(qū)域阻滯

4、鎮(zhèn)痛技術(shù)是多模式鎮(zhèn)痛的基石什么是疼痛？國(guó)際疼痛研究會(huì)（IASP）對(duì)疼痛的定義是：“疼痛是一種令人不愉快的感覺和情緒上的感受，伴隨著現(xiàn)有的或潛在的組織損傷”。由組織損傷所致的不愉快情緒感受術(shù)后鎮(zhèn)痛的目的減輕疼痛降低死亡率盡早出院幫助快速恢復(fù)改善生活質(zhì)量改善術(shù)后臨床轉(zhuǎn)歸圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛新理念圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛≠手術(shù)后鎮(zhèn)痛圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的目的是緩解手術(shù)造成的疼痛及其帶來的不良反應(yīng)，實(shí)質(zhì)是防止外周及中樞敏化的發(fā)生預(yù)防性鎮(zhèn)痛（PreventiveAnalgesia）采用持續(xù)的、多模式的、阻止痛敏感狀態(tài)形成的預(yù)防性鎮(zhèn)痛，以求取得完全的、長(zhǎng)時(shí)間的、覆蓋整個(gè)圍手

5、術(shù)期的有效鎮(zhèn)痛手段多模式鎮(zhèn)痛（MultimodalAnalgesia）能減弱中樞神經(jīng)系統(tǒng)疼痛信號(hào)的阿片類藥和區(qū)域阻滯主要作用于外周以抑制疼痛信號(hào)的觸發(fā)為目的非甾體類抗炎藥(NSAIDs)，同時(shí)可以有效抑制外周和中樞的痛覺敏化…聯(lián)合使用不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物，或不同的鎮(zhèn)痛措施，通過多種機(jī)制產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，以獲得更好的鎮(zhèn)痛效果，而使藥物副作用減少到最低現(xiàn)在更提倡多模式鎮(zhèn)痛目的減少阿片類藥物的用量，減少其副作用提出1990年Dahl等醫(yī)生在結(jié)直腸手術(shù)中硬膜外（Loc+Opioid）+IVNSAIDs鎮(zhèn)痛效果改善，病人康復(fù)加速此后，多模式鎮(zhèn)痛得

6、到發(fā)展DahlJB,etal.BrJAnaesth.1990,64(4):518-520.KehletH,DahlJB.AnesthAnalg.1993,77(5):1048-1056.現(xiàn)在更提倡多模式鎮(zhèn)痛現(xiàn)代多模式鎮(zhèn)痛的基石是“區(qū)域性阻滯技術(shù)”PCEA術(shù)中采用局部浸潤(rùn)（使用Loc.）術(shù)后傷口使用局部麻醉藥持續(xù)輸注靜脈小劑量利多卡因持續(xù)輸注結(jié)合多種藥物NSAIDs，COX-2inhibitors其它藥物對(duì)乙酰氨基酚，氯胺酮，右美沙芬，地塞米松，可樂定，右美托咪啶，腺苷，鎂離子，Gabapentin,Pregabalin,Beta-bl

7、ockers術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施有效緩解術(shù)后疼痛CurrentOpinioninAnaesthesiology2006,19:551–55術(shù)前術(shù)中術(shù)后圍手術(shù)期為防止痛覺過敏的發(fā)生，應(yīng)盡早進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，在術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后痛的發(fā)生，即“超前鎮(zhèn)痛”。Anesthesiology2003;98:151–5外周神經(jīng)元背角脊根神經(jīng)節(jié)疼痛NSAIDs抑制COX過量表達(dá)降低中樞敏化傳入調(diào)制外周傷害感受器損傷阿片類藥物與阿片受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用NSAIDs抑制COX過量表達(dá)降低外周敏化多模式鎮(zhèn)痛的理論基礎(chǔ)硬膜外阻滯或其它局部麻醉技術(shù)藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛的

8、理論基礎(chǔ)阿片類藥物僅阻斷中樞痛覺傳導(dǎo)，不能抑制外周炎癥反應(yīng)；NASIDs可抑制外周致痛的炎癥因子，同時(shí)減少中樞COX-2表達(dá)上調(diào)以抑制中樞痛覺超敏NSAIDsCNSDrug,2007;21(3),185-211多種藥物聯(lián)