丙型肝炎治療進展

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1、丙型肝炎治療新進展蘭州市第二人民醫(yī)院秦華1974年紐約血液中心的Prince及其同事首先報道了除HBV外，還有另一種因子能引起輸血后肝炎，隨后Feinstone等也相繼報道了非HAVHBV引起的輸血后肝炎。當時，在總結這一發(fā)現時使用了非甲非乙型一詞，直到1989年9月27日在日本東京召開的《國際非甲非乙型肝炎和經血傳播的傳染病學術會議》上正式將丙型肝炎命名。據世人界衛(wèi)生組織估計，全球的丙肝患病率約為2.2%～3%，慢性感染人數1億3千萬～1億7千萬，每年新發(fā)感染例數230萬～470萬，每年導致30萬人死亡。HCV感染的發(fā)病率

2、正在逐年增加，每年有300萬左右新增病例，70%以上形成慢性感染，30%演變?yōu)榘ǜ斡不透伟┰趦鹊倪M展性肝病。丙肝的防治形勢十分嚴峻，在提高認識，加強對HCV感染的預防、監(jiān)督和篩查外，亟需有效的治療方法。自中國的《慢性丙型肝炎防治指南》發(fā)布以來，我國慢性丙型肝炎（CHC）的治療有了很大的提高。聚乙二醇干擾素（Peg-IFN）和利巴韋林（RBV）聯合治療CHC是一個重大的突破，已成為國際上公認的標準治療方案。HCV基因型對療效影響最大。基因1型療程為48周，利巴韋林1000～1200㎎，基因2型和基因3型療程為24周，利巴韋

3、林800㎎。通過標準化治療，基因2型和3型丙肝患者可以獲得80%以上的持續(xù)應答率（SVR）.由于獲得SVR的患者真正實現了丙肝的治愈，標準療法使這些患者終身受益。盡管標準療法獲得了極大地成功，但美中不足的是，基因1型和4型患者的治療不盡人意。有研究表明基因1型患者經標準治療后，SVR僅有34%～52%，也因此被納入難治性丙肝的范疇。鑒于這種情況，多項旨在優(yōu)化丙肝治療的臨床試驗在各國紛紛展開。不僅如此，從提高患者依從性、減少副作用和醫(yī)療花費的角度出發(fā)，一些研究也為2型和3型丙肝的治療提出了縮短療程的優(yōu)化治療建議。換言之，需要從

4、標準化之治療轉為個體化治療。在盡可能提高SVR的同時，減少與治療相關的嚴重不良事件的發(fā)生。應答指導的治療（RGT）能幫助個體化治療更好的進行。CHC患者之間存在千差萬別，固定療程的標準化治療方案并非適合每個患者，根據治療中的應答指導個體化的用藥方案（RGT策略），選擇更適合的療程、更合理的劑量和新的治療藥物，已成為CHC新的治療方向。療程的優(yōu)化是個體化治療的突出焦點之一，最基本的選擇標準為基礎病毒載量和治療過程中病毒的動態(tài)變化，即快速病毒應答（RVR）和早期病毒應答（EVR;包括完全應答cEVR和部分應答pEVR）。RVR和

5、EVR對治療結束后的SVR有較高的預測作用。其他一些對獲得SVR有不良影響的因子也需要考慮在內，如高體重指數、高齡、高度纖維化等。對于具備這些因素的患者，可能需要延長療程或加大劑量。根據治療過程中4周、12周、24周的HCV-RNA變化情況，并充分結合患者的基本情況，國外一些專家提出了優(yōu)化丙肝治療療程的建議?；?型：低病毒載量、獲得RVR的患者可考慮治療24周，未獲得RVR，CEVR的治療48周，獲得PEVR的慢應答患者，延長療程至72周。基因2、3型：即便是2型、3型等易治性丙肝，如果沒有獲得RVR,24周的治療效果也不

6、佳（50%～70%），獲得PEVR者，治療24周；未獲得PEVR但24周時RNA轉陰的，需要治療至48周或更長時間。需要指出的是如果患者有F3/F4級纖維化，不適合短期治療。復發(fā)患者：可以重新用Peg-IFN和RBV治療，酌情增加劑量和療程，根據EVR情況判斷是否停藥。對于無應答患者，目前沒有好的辦法，可考慮在標準化治療基礎之上加用特異靶向HCV的抗病毒治療三聯療法。近年來丙型肝炎的抗病毒治療進展不斷深入，治療藥物也不斷增加，除了干擾素和利巴韋林外，針對HCV的特異靶向治療藥物不斷出現。目前正處于研發(fā)階段的抗HCV藥物分三類

7、：特異性靶向抗HCV治療藥物（STAT-C）、免疫調節(jié)劑和抗纖維化藥物。特異性靶向抗HCV治療藥物主要有聚合酶抑制劑R1626和蛋白酶抑制劑Telaprevir、Boceprecir。蛋白酶抑制劑Telaprevir能直接攻擊病毒、阻斷其復制。Telaprevir的Ⅱ期臨床試驗結果顯示，Telaprevir+Peg-IFNα+RBV較Peg-IFNα+RBV的SVR提高了20%。Telaprevir的中期臨床試驗數據顯示三藥合用，能使61%的美國患者、65%的歐洲患者體內的病毒降低到檢測水平以下療程為24周，而現有藥物的療程

8、為48周。主要不良反應是中到重度皮疹。Boceprecir即將開始其Ⅲ期臨床試驗,與Peg-IFNα+RBV相比，Boceprecir的耐受性良好?，F有資料表明該藥可以顯著提高抗HCV治療的SVR.。R1626是HCV聚合酶抑制劑，已用于治療基因1型HCV處治患者。研究表明R1626可使患