痔手術(shù)治療的術(shù)式演變

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1、痔手術(shù)治療的術(shù)式演變近年來，隨著人們對(duì)痔本質(zhì)及痔發(fā)生機(jī)制認(rèn)識(shí)的不斷深入，痔的治療在理念和方法上均發(fā)生了很大的變化。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為位于齒線上方右前、右后、左正中的三個(gè)粘膜包塊為片常結(jié)構(gòu)，即內(nèi)痔，因此有“十男九痔，十女十痔”之說?；谏鲜稣J(rèn)識(shí)在治療方法和治療理念上釆川的是“逢痔必治”，并力求在結(jié)構(gòu)上將“痔”(肛墊)徹底消除。1975年Thomson根據(jù)其研究結(jié)果首次提出肛墊學(xué)說，即傳統(tǒng)觀念認(rèn)為的肛墊實(shí)際上是肛管部位正常的解剖結(jié)構(gòu)，英實(shí)質(zhì)并非以前認(rèn)為的是由于各種原因引起的局部靜脈曲張形成的病理性靜脈團(tuán)，而是由特殊的動(dòng)靜脈交通構(gòu)成的血管團(tuán)，

2、雖然外硯上與靜脈相似，但其血管壁內(nèi)沒有肌層，因此不同于靜脈，該血管團(tuán)具冇血管海綿體樣的作用，對(duì)精細(xì)控便具冇重要意義。1994年Loder等進(jìn)一步提出內(nèi)痔發(fā)生的肛墊卜-移學(xué)說，即其發(fā)牛是由于固定肛墊的懸韌帶Treitz肌和Park韌帶發(fā)生損傷或斷裂，導(dǎo)致肛墊的脫垂和下移引起?；谏鲜稣J(rèn)識(shí)，近年來在治療的理念上愈來愈多的學(xué)者已放棄適痔必治的觀念，改為只對(duì)冇癥狀的內(nèi)痔進(jìn)行治療，在治療的目的上由過去的以消除痔塊為目的，改為消除癥狀為目的。在手術(shù)方法以上過去的盡可能徹底地在解剖學(xué)上將痔切除，改為通過手術(shù)交脫垂的皿墊復(fù)位，并在手術(shù)的過程屮盡可

3、能保留肛墊的結(jié)構(gòu)，以達(dá)到術(shù)后不影響或盡可能少地影響精細(xì)控便能力的目的。痔的手術(shù)治療主耍以癥狀明顯的III、IV度脫垂性內(nèi)痔和混合痔為主，尤其是環(huán)形脫垂性內(nèi)痔。常用的手術(shù)方法主要有外剝內(nèi)扎術(shù)和痔環(huán)切術(shù)，其實(shí)質(zhì)是將增大脫垂的內(nèi)痔在解剖學(xué)上予以切除。1998年意大利學(xué)者Long等根據(jù)內(nèi)痔形成的新理論，報(bào)道通過直腸卜?端粘膜及粘膜下層組織環(huán)形切除治療III、IV期環(huán)形脫垂性內(nèi)痔的新方法■吻合器痔切除術(shù)(procedureforprolapseandhemorrhoids,PPH)o由于該手術(shù)方法符合生理、手術(shù)簡(jiǎn)單、術(shù)后并發(fā)癥少，在國(guó)內(nèi)外迅

4、速得到廣泛推廣和應(yīng)用。1.外剝內(nèi)扎術(shù)最早由Miles在1919年提出，1937年英國(guó)圣馬克醫(yī)院的Milligan和Morgan對(duì)該手術(shù)方式進(jìn)行了改良，目前一般稱為Milligan-Morgan手術(shù)或外剝內(nèi)扎術(shù)，是忖前臨床上最為常用的手術(shù)方式。該手術(shù)的要點(diǎn)是在痔下極皮膚少粘膜交界處做尖端向外的V字形切口，沿內(nèi)括約肌表面向上剝離到痔塊的根部，局部縫合結(jié)扎，切除痔塊組織。英優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)簡(jiǎn)單，對(duì)于單發(fā)或相互之間和対孤立的內(nèi)痔根治效果好。缺點(diǎn)是一次最多只能切除3個(gè)痔塊，在切除的3個(gè)母痔創(chuàng)面之間需要保留-?定的粘膜橋，否則手術(shù)后容易引起肚門狹窄

5、，術(shù)后復(fù)發(fā)率可達(dá)10%左右。另外，術(shù)后常伴有肛門部明顯水腫，疼痛明顯并且時(shí)間長(zhǎng);創(chuàng)而愈合慢，一般需要3?4周的時(shí)間;如果切除的組織過多，術(shù)后可伴冇一定程度的肚門火禁或肚管狹窄。為了減輕術(shù)后肚門部疼痛，近年來許多學(xué)者嘗試了許多新的方法，例如痔切除的同時(shí)加側(cè)方內(nèi)括約肌部分切除，用電刀或激光刀替代剪刀或普通手術(shù)刀切開皮膚，以及手術(shù)時(shí)對(duì)創(chuàng)面皮膚一期縫合，以縮短術(shù)后創(chuàng)面的愈合時(shí)間，但效果均不明顯。2.痔環(huán)切術(shù)最早IIIWhitehead于1882年報(bào)道，主要適用于環(huán)形脫出的內(nèi)痔或環(huán)形混合痔，后于20世紀(jì)40年代lllSaresola和Klo

6、se予以改良，目前一般稱為Saresola-Klose法或Klose法，乂稱Whitehead法。該手術(shù)的基本耍點(diǎn)是在齒線上方0.3?1.0cm處沿內(nèi)括約肌表面向上分離，環(huán)形切除寬約2?3cm的直腸下端粘膜，粘膜下組織及全部痔組織，將直腸粘膜與肛管粘膜皮膚縫合。其優(yōu)點(diǎn)是痔塊完全被切除，術(shù)示復(fù)發(fā)率低，但缺點(diǎn)是手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)屮出血多，術(shù)示10%?13%的病人伴有比較嚴(yán)匝的并發(fā)癥，如肚管狹窄、粘膜外翻、肚管感覺喪失導(dǎo)致的感覺性大便失禁等，II前已較少采用。3?吻合器痔切除術(shù)(PPH)吻合器環(huán)形痔切除術(shù)，又稱痔上粘膜環(huán)切除、肛墊懸吊札痔的

7、吻合器手術(shù)等的實(shí)質(zhì)是保留肛址的完整性，通過特制的吻合器在痔的上方環(huán)形切除直腸下端腸捲的粘膜和粘膜下層組織(原則上不切除痔塊，但對(duì)于痔塊大，嚴(yán)重脫垂的環(huán)形痔可以同時(shí)切除痔的上半部分)，同吋對(duì)遠(yuǎn)近端粘膜進(jìn)行吻合，使脫垂的內(nèi)痔被向上懸吊和牽拉，不再脫垂。山于位于粘膜下層供給痔的動(dòng)脈被同時(shí)切斷，術(shù)后痔血供減少，痔塊在術(shù)后2周左右逐漸萎縮。該手術(shù)的主要適應(yīng)證為111、IV度環(huán)形內(nèi)痔或內(nèi)痔為主的混合痔。盡管對(duì)于II度內(nèi)痔以及孤立的脫垂性內(nèi)痔該手術(shù)也有很好的效果。但由于該手術(shù)所需的特制吻合器費(fèi)用較高，一般不釆用。與傳統(tǒng)手術(shù)相比該手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是：(

8、1)手術(shù)簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短。手術(shù)時(shí)間一般平均為8?15min,術(shù)中出血很少。⑵治療環(huán)形內(nèi)痔脫垂和痔引起的出血效果明顯：如果荷包縫合的部位與齒線的距離適當(dāng)，術(shù)中拔出吻合器后立即可見脫出的痔塊回縮到肛管內(nèi)。雖然術(shù)后早期約1.7%?33.0%的病人人便可以