燒傷病人護(hù)理查房.ppt

《燒傷病人護(hù)理查房.ppt》由會員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫。

1、燒傷病人護(hù)理查房燒傷的定義燒傷泛指各種熱力、光源、化學(xué)腐蝕劑、放射線等因素所致，始于皮膚、由表及里的一種損傷。狹義的燒傷指由熱力所引起的組織損傷。燒傷引起的病理變化局部：輕度　毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血而致——紅腫。較重　毛細(xì)血管壁損壞，血漿滲出增多——水皰。嚴(yán)重　損害達(dá)皮膚全層，甚至骨骼——炭化。全身反應(yīng)：血容量減少；能量不足和負(fù)氮平衡；紅細(xì)胞丟失；免疫功能降低。頭面頸3.3.3雙下肢5.7.13.21軀干部13.13.1雙上肢5.6.7燒傷深度分類三度四分法一度燒傷二度燒傷：淺二度燒傷深二度燒傷三度燒傷燒傷程度分類輕度燒傷：Ⅱ。燒傷面積9%以下中度燒傷：Ⅱ。燒傷面積10%~29%或Ⅲ。燒傷面積

2、不足10%重度燒傷：燒傷總面積30%~49%；或Ⅲ。燒傷面積10%~19%；或Ⅱ。Ⅲ。燒傷面積雖不到上述百分比，但已發(fā)生休克等并發(fā)癥、呼吸道燒傷或有較重的復(fù)合傷特重?zé)齻簾齻偯娣e50%以上；或Ⅲ。燒傷面積20%以上；或已有嚴(yán)重并發(fā)癥燒傷的分期休克期36-48小時感染期2--4周修復(fù)期簡要病史：患者陳珠元，男，80歲。因“火焰燒傷軀干、雙下肢疼痛、煩躁3小時”于2013年12月15日19時27分入住我院燒傷科，急診行雙下肢深度燒傷創(chuàng)面切開減壓術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入我科。入院情況：T：36.7℃,P：112次/分,R：21次/分，Bp158／97mmHg。患者煩躁，雙下肢濕冷。?？茩z查：見軀干前后、會

3、陰部、臀部、雙大小腿散在分布共計45%燒燙傷創(chuàng)面。其中雙下肢約30%創(chuàng)面全層皮膚燒傷毀損，呈皮革樣，可見粗大栓塞毛細(xì)血管網(wǎng)，雙踝部為環(huán)形燒傷創(chuàng)面，腫脹，雙足濕冷，末梢血運(yùn)不佳。肢體余15%創(chuàng)面呈紅潤、紅白相間色混合分布。目前診斷：1.火焰燒傷45%Ⅱ°Ⅲ°軀干、雙下肢；2.燒傷休克；3.吸入性損傷；4.代謝性酸中毒；5.電解質(zhì)紊亂：低鉀血癥。入院后給予補(bǔ)液抗休克、預(yù)防感染、維持水電解質(zhì)平衡等治療，并急診在全麻下行雙下肢深度燒傷創(chuàng)面切開減壓術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)中補(bǔ)液750ml，輸血漿600ml，出血50ml，無尿。患者高齡，燒傷面積大，病情危重，12月16日術(shù)后轉(zhuǎn)入我科。入科情況：體溫36℃，脈

4、搏108次/分，簡易呼吸器輔助呼吸，約10次/分，血壓178/100mmHg，脈搏血氧飽和度90%。全麻未醒，左側(cè)瞳孔4mm，對光反射消失，右側(cè)瞳孔3mm，對光反射存在；頸軟，雙肺呼吸音略粗，未聞及干濕性啰音。心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音未聞及。軀干前后、會陰部、臀部、雙大小腿散在分布燒傷創(chuàng)面，部分創(chuàng)面全層皮膚燒傷毀損，呈皮革樣。雙足濕冷，末梢血運(yùn)不佳。診療計劃：1.全麻未醒，無自主呼吸，立即接呼吸機(jī)輔助呼吸（P-SIMV+PSV+PEEP,PC8cmH2O，PS8cmH2O，PEEP5cmH2O，F(xiàn)iO250%)，2

5、.監(jiān)測血壓、脈搏血氧飽和度、血糖；3.入科后無尿，考慮休克導(dǎo)致腎臟灌注不足所致，需加強(qiáng)補(bǔ)液抗休克治療，合理輸注血漿、晶體及水分，積極糾正電解質(zhì)紊亂；診療計劃：4.燒傷創(chuàng)面大，給予頭孢他啶預(yù)防感染；5.患者高齡，燒傷面積大，APACHEⅡ評分高達(dá)37分，病情危重，治療過程中可能因休克加重、嚴(yán)重感染、臟器功能衰竭等危及生命，告病危。主要診療過程：入科后漸清醒，監(jiān)測中心靜脈壓變化，中心靜脈壓7-12cmH2O。16號試脫呼吸機(jī)，經(jīng)氣管插管處吸氧2L/min，脈搏血氧飽和度95%，予拔除氣管插管，鼻導(dǎo)管吸氧2L/min護(hù)理診斷：1.皮膚完全性受損與燒傷導(dǎo)致皮膚破壞有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：創(chuàng)面得到有效處理，逐

6、漸愈合2.體液不足與燒傷后體液大量丟失有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：血容量恢復(fù)，平穩(wěn)度過休克期3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與燒傷后營養(yǎng)物大量消耗有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人營養(yǎng)得到改善，體重穩(wěn)定4.有感染的危險與燒傷時皮膚、組織受損、創(chuàng)面污染、免疫力下降有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人未發(fā)生感染的并發(fā)癥5.自我形象紊亂與燒傷后毀容肢體殘及功能障礙有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人認(rèn)同自我，情緒穩(wěn)定6.知識缺乏預(yù)期目標(biāo)：病人能了解疾病相關(guān)知識7.潛在并發(fā)癥：應(yīng)激性潰瘍預(yù)期目標(biāo)：病人未發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的并發(fā)癥呼吸道護(hù)理創(chuàng)面護(hù)理心理護(hù)理補(bǔ)液護(hù)理感染護(hù)理營養(yǎng)支持護(hù)理護(hù)理措施護(hù)理措施：1.保持呼吸道通暢（1）:鼓勵傷員深呼吸，用力咳嗽及咳痰。及時清理呼吸道

7、分泌物，翻身拍背。（2）：吸氧（3）：嚴(yán)格掌握并觀察記錄輸液量及速度（4）：嚴(yán)格呼吸道管理及無菌技術(shù)，正確進(jìn)行氣道內(nèi)吸引，每次吸痰時間不宜超過15s，以防機(jī)體缺氧。率2.補(bǔ)充液體，維持有效循環(huán)（1）一般遵醫(yī)囑用藥，遵循“先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢的原則。（2）觀察液體復(fù)蘇效果觀察指標(biāo)：尿量、心率、末梢循環(huán)、精神、中心靜脈壓等。（3）做好中心靜脈置管的維護(hù)，定時觀察穿刺部位皮膚，保持輸液通暢。3.創(chuàng)面的護(hù)理（1）定時翻身