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1、淺談股骨轉(zhuǎn)子下骨折(1)股骨轉(zhuǎn)子下骨折概述發(fā)病機(jī)制病因與分類癥狀并發(fā)癥臨床表現(xiàn)和診斷治療術(shù)后處理及預(yù)后癥狀：傷后局部明顯疼痛，腫脹、急肢內(nèi)收，短縮畸形，局部出血較多，常伴有失血性休克，由于外力強(qiáng)大，應(yīng)注意多發(fā)傷及復(fù)合傷。1.Seinsheimer分型Seinsheimer根據(jù)骨折塊的數(shù)量，位置及骨折線的形狀提出分為5型。Ⅰ型:骨折無移位或移位<2mm。Ⅱ型:骨折移位為兩個(gè)骨折塊。又分為3亞型，ⅡA小粗隆下橫行骨折;ⅡB螺旋骨折，小粗隆在近側(cè)骨折塊。ⅡC螺旋骨折，小粗隆在遠(yuǎn)側(cè)骨折塊。Ⅲ型：有3個(gè)骨折塊，即除
2、粗隆下骨折外，ⅢA，尚有小粗隆骨折，ⅢB在粗隆下骨折中間有一蝶形骨折塊。Ⅳ型：粉碎性骨折，有4個(gè)骨折塊或更多。Ⅴ型：粗隆下骨折伴有粗隆間骨折。2.Russell和Taylor分型Russell和Taylor根據(jù)小粗隆的連續(xù)性和骨折線向后延伸至大粗隆累及梨狀窩，這2個(gè)影響治療因素，提出1種分型：Ⅰ型：骨折線未后延至梨狀窩，ⅠA型骨折中，折塊和骨折線自小粗隆下延至股骨峽部區(qū)域，這一區(qū)域可有各種程度的粉碎骨塊，包括雙側(cè)皮質(zhì)骨碎塊;ⅠB型骨折的多骨折線和碎塊包括在小粗隆至狹部區(qū)域。Ⅱ型骨折，骨折線向近端延伸至大粗
3、隆及梨狀窩，ⅡA型骨折，自小粗隆經(jīng)股骨峽部延伸至梨狀窩，但小粗隆無嚴(yán)重的粉碎或較大的骨折塊;ⅡB型骨折骨折線延伸至梨狀窩，同時(shí)股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)有明顯粉碎，小粗隆的連續(xù)性喪失。并發(fā)癥：髖內(nèi)翻髖內(nèi)翻是粗隆下骨折最常見并發(fā)癥。根本原因是外展肌對股骨遠(yuǎn)端牽拉，另外插入髓針的進(jìn)針點(diǎn)不正確造成。預(yù)防關(guān)鍵于第1準(zhǔn)確插入髓針進(jìn)針點(diǎn)，由于骨折近端屈曲、外展、外旋，很難準(zhǔn)確選擇梨狀窩入點(diǎn)，和股骨解剖軸上開髓，必須在C型臂觀察正側(cè)位兩個(gè)平面證實(shí)。有2種方法可以減少這種困難，一是內(nèi)收軀干，二是在股骨頸內(nèi)插入斯氏針內(nèi)收骨折近端。第2個(gè)
4、原因股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)結(jié)構(gòu)不完整，如果是切開復(fù)位者，一定要植骨重建股骨內(nèi)側(cè)完整，間接復(fù)位者，術(shù)中注意測量髂前上棘至第1、2足趾間通過髕骨中點(diǎn)的力線，一般認(rèn)為<10°的髖內(nèi)翻是可以接受的，如果髖內(nèi)翻角度大，可以行粗隆下截骨術(shù)。骨折不愈合骨折不愈合的原因是內(nèi)固定失效及斷裂，發(fā)生內(nèi)固定斷裂及失效有以下3種情況：(1)近端鎖釘誤鎖：特別在股骨后外側(cè)骨折，骨折近端向前移位，近端鎖釘就會從股骨頸后側(cè)折線間進(jìn)入股骨頭內(nèi)，應(yīng)當(dāng)避免這種鎖定。近端鎖釘?shù)恼_安置需要在透視觀察下鎖釘在股骨頭的位置，正位近端鎖釘應(yīng)位于股骨頭中下1/3
5、，側(cè)位位于中心，我們經(jīng)驗(yàn)是當(dāng)股骨頭鎖定時(shí)，如果在正側(cè)位2枚螺絲釘不平行，必定有1枚鎖釘誤鎖，應(yīng)仔細(xì)檢查，進(jìn)行糾正。(2)髓針動(dòng)力化不適時(shí)：靜止鎖定，可以防止肢體旋轉(zhuǎn)和短縮，骨折未愈合去除遠(yuǎn)端鎖釘，尤其在骨質(zhì)疏松者，必然增加近端鎖釘應(yīng)力，結(jié)果至近端鎖釘斷裂，招致骨折不愈合。所以在骨折未愈合前不主張動(dòng)力化，可以在骨折愈合后取髓內(nèi)針前，取出遠(yuǎn)端鎖釘，以達(dá)到改善骨痂質(zhì)量。(3)髓內(nèi)針斷裂：髓內(nèi)釘斷裂多發(fā)生近端鎖孔處而且骨折線處，原因是骨折未愈合前，沒有定期復(fù)查，患者早期完全負(fù)重引起，骨折不愈合治療應(yīng)該重新內(nèi)固定及
6、植骨術(shù)。臨床表現(xiàn)和診斷轉(zhuǎn)子區(qū)腫痛瘀斑，下肢不能活動(dòng)轉(zhuǎn)子間壓痛，準(zhǔn)子區(qū)出現(xiàn)疼痛，腫脹、淤斑、下肢不能活動(dòng)，檢查發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)子間壓痛，下肢外旋畸形明顯，可達(dá)90度，有軸向扣痛，測量可發(fā)現(xiàn)下肢短縮。外傷史，傷后局部明顯疼痛腫脹，伴傷肢內(nèi)收、短縮畸形。骨折部出血較多，需防止失血性休克。外傷暴力較大者，應(yīng)注意檢查有無多發(fā)性創(chuàng)傷。X線拍片可明確骨折的類型和移位情況股骨轉(zhuǎn)子下骨折，典型的移位方式為屈曲、外展同時(shí)外旋。股骨轉(zhuǎn)子下骨折正位x線片顯示骨折典型的臨床畸形股骨轉(zhuǎn)子下骨折側(cè)位x線片顯示骨折典型的臨床畸形治療：股骨轉(zhuǎn)子下骨
7、折的治療，可分為保守治療和手術(shù)治療。常用的保守治療方法是患肢股骨髁上牽引。股骨近端均為強(qiáng)大的肌群包繞，骨折后骨折端受肌肉牽引而發(fā)生明顯畸形。骨折近端在內(nèi)收肌、外旋肌及髂腰肌作用下呈屈曲、內(nèi)收、外旋。骨折遠(yuǎn)端在外展肌作用下呈外展，在重力作用下輕度外旋。在所有肌肉收縮作用下骨折端出現(xiàn)明顯短縮畸形。牽引治療可以控制短縮，但對于其他畸形則難以矯正。另外，牽引時(shí)患肢需置于90°/90°體位(屈髖90°屈膝90°)，這在成人很不易維持。牽引治療對于明顯移位的骨折無法減小骨折間隙，因而延長愈合時(shí)間。由于留有畸形，骨折愈
8、合后病人常存在一定癥狀。主要是臀肌步態(tài)和大腿前側(cè)疼痛。骨折近端外展畸形使得大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)上移，髖關(guān)節(jié)外展肌松弛，從而造成臀肌步態(tài)。骨折近端的屈曲則是大腿前側(cè)疼痛的主要原因。Waddell報(bào)道非手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折滿意率只有36%。因此，目前認(rèn)為手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折已成為主要方法。手術(shù)治療的目的是，解剖復(fù)位或矯正所有畸形及牢固內(nèi)固定。(1)Enders針：20世紀(jì)70～80年代，許多醫(yī)師應(yīng)用Enders針治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折，由于
