發(fā)熱

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發(fā)熱病例討論心內(nèi)科★責(zé)任二組

1學(xué)習(xí)目標(biāo)回顧發(fā)熱的基本知識討論患者發(fā)熱的原因掌握相關(guān)的護(hù)理措施

2一、發(fā)熱基本知識定義:由于致熱源的作用使體溫調(diào)定點(diǎn)上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高（超過0.5℃），稱為發(fā)熱。人體正常體溫：平均體溫37.0℃，波動范圍36.2～37.5℃早晨6點(diǎn)最低，午后4～6點(diǎn)最高。

3以腋溫為例，發(fā)熱程度可劃分低熱中等熱高熱超高熱低熱型（37.5℃～38℃）中熱型（38.1℃～39℃）高熱型（39.1℃～40℃）超高熱型（>41℃）

4熱型稽留熱：傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎等；弛張熱：風(fēng)濕熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴(yán)重肺結(jié)核等；間歇熱：瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌病等；波狀熱：布魯菌??；回歸熱：回歸熱、何杰金病等；不規(guī)則熱：風(fēng)濕熱、感染性心內(nèi)膜炎、流感、阿米巴肝膿腫、肺結(jié)核、惡性腫瘤

5發(fā)熱三期體溫上升期特點(diǎn)：產(chǎn)熱大于散熱表現(xiàn)：皮膚蒼白、畏寒、寒戰(zhàn)、皮膚干燥。高熱持續(xù)期特點(diǎn)：產(chǎn)熱和散熱在較高水平上趨于平衡。表現(xiàn)：皮膚潮紅、灼熱；口唇、皮膚干燥；呼吸深而快；心率加快；頭痛、頭暈、食欲不振、全身不適、軟弱無力。退熱期特點(diǎn)：散熱大于產(chǎn)熱，體溫恢復(fù)至正常水平。表現(xiàn)：皮膚潮濕、大量出汗。由于大量出汗，體液大量喪失，易出現(xiàn)血壓下降虛脫或休克現(xiàn)象。

6二、病例分析患者李然，女，60歲，主因：發(fā)現(xiàn)血壓升高20余年，右下肢麻木7天入院既往高血壓病史20年，血壓最高達(dá)180/100mmHg，先口服硝苯地平，現(xiàn)血壓維持在130-140/70-90mmHg，否認(rèn)藥物及食物過敏史診斷：高血壓、頸椎病查體：雙肺未及明確干濕性啰音，心率64次/分，率齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，化驗(yàn)血常規(guī)正常入科后醫(yī)囑給予二級護(hù)理，低鹽低脂飲食，給予刺五加注射液注射液100ml、疏血通注射液6ml等藥物靜滴

7二、病例分析3月10日19：00患者受涼后訴：畏寒、咳嗽，測體溫37.8℃，醫(yī)囑給予柴胡注射液4ml肌肉注射，21:00復(fù)測體溫38.1℃，醫(yī)囑給予安痛定注射液2ml肌肉注射液，21:30測體溫37.8℃，患者近2日體溫反復(fù)波動于36.4-38.5℃，醫(yī)囑給予痰熱清注射液30ml靜滴控制感染查體：肺部呼吸音粗，左肺底可聞及少量濕性啰音輔助檢查：血常規(guī)：中性粒細(xì)胞71.4%胸部CT：左肺上葉肺大泡，符合左肺下葉背段炎癥補(bǔ)充診斷：肺部感染遵醫(yī)囑給以頭孢美唑鈉2g靜滴

8問診要點(diǎn)★起病情況★伴隨癥狀★診治情況★其他情況

9A、急性發(fā)熱：指自然熱程在2周以內(nèi)者絕大多數(shù)為感染性發(fā)熱病毒是主要病原體非感染者僅占少數(shù)B、原因不明發(fā)熱：發(fā)熱待查又稱未明熱或不明原因發(fā)熱（1）發(fā)熱持續(xù)2～3周以上;（2）體溫?cái)?shù)次超過38.5℃；（3）經(jīng)完整的病史詢問、體檢和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查不能確診（1周內(nèi)）。C、長期低熱：體溫37.5～38.4℃，持續(xù)4周以上1、判斷有無發(fā)熱

102、鑒別器質(zhì)性與功能性發(fā)熱1、器質(zhì)性發(fā)熱：存在病理因素，主要是由于致熱原間接或直接作用于下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，使體溫調(diào)節(jié)中樞的體溫調(diào)定點(diǎn)水平升高，導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)熱增加，而散熱不能相應(yīng)地隨之增加或散熱減少，體溫升高。特點(diǎn)是：體溫一般較高，≥38℃，常伴有相應(yīng)的組織器官病變、損傷的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查的異常。

112、鑒別器質(zhì)性與功能性發(fā)熱2、功能性發(fā)熱：主要是由自主神經(jīng)功能紊亂，影響正常的體溫調(diào)節(jié)過程，是產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高。特點(diǎn)是：多為低熱，很少超過38℃，常伴由自主神經(jīng)功能失調(diào)的其他表現(xiàn)。

122、鑒別器質(zhì)性與功能性發(fā)熱除排卵后低熱、妊娠期低熱以及在高溫環(huán)境引起的生理性低熱外，常見的功能性低熱有：（1）原發(fā)性低熱：由于自主神經(jīng)功能紊亂所致的體溫調(diào)節(jié)障礙或體質(zhì)異常；低熱可持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年之久，熱型較規(guī)則，體溫波動在0.5℃以內(nèi)。（2）感染后低熱：由于病毒、細(xì)菌、原蟲等病原微生物感染致發(fā)熱后，低熱不退，而原有感染已愈，可能與體溫調(diào)節(jié)中樞對溫度調(diào)定點(diǎn)的功能尚未恢復(fù)有關(guān)。如傷寒治愈后的低熱。（3）夏季低熱：多見于幼兒，因體溫調(diào)節(jié)中樞功能不完善，夏季身體虛弱、且多發(fā)生于營養(yǎng)不良者或腦發(fā)育不全者。特點(diǎn)是：低熱僅發(fā)生在夏季，秋涼后自行退熱，每年如此反復(fù)出現(xiàn)，連續(xù)數(shù)年后多可自愈。

133、區(qū)分感染性與非感染性發(fā)熱感染性發(fā)熱特點(diǎn)：起病較急，伴有寒戰(zhàn)或無寒戰(zhàn)；常有感染中毒癥狀；常有感染的定位癥狀和體征；常伴有外周血像異常改變，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高或減低；C-反應(yīng)蛋白（CRP）測定：陽性提示有細(xì)菌性感染及風(fēng)濕類疾??；陰性多為病毒性感染或非感染性發(fā)熱；中性粒細(xì)胞堿性磷酸酯酶積分：正常值0～37，增高越多越有利于細(xì)菌性感染的診斷；

143、區(qū)分感染與非感染性發(fā)熱非感染性發(fā)熱特點(diǎn)：一般發(fā)熱時(shí)間較長，常超過2月，時(shí)間越長可能性越大長期發(fā)熱但一般情況較好，無明顯感染中毒癥狀。常伴有貧血、無痛性多部位的淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大等。血管-結(jié)締組織疾病發(fā)熱常伴有皮疹和多器官受損的表現(xiàn)。腫瘤性發(fā)熱患者常伴有不明原因的體重明顯下降等表現(xiàn)。

154、病因分析根據(jù)致病原因不同可分為兩大類：1、感染性疾病：包括病毒、細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌、原蟲等病原微生物感染。2、非感染性疾?。海?）腫瘤性疾病：惡性組織細(xì)胞病、惡性淋巴瘤、白血病、原發(fā)性肝癌、肺癌、結(jié)腸癌、胃癌、胰腺癌等（2）血管-結(jié)締組織疾?。侯愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱、混合性結(jié)締組織??；少見的有：皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、（3）其他疾病：如藥物熱、脫水熱、各種壞死組織吸收熱、中暑、功能熱、偽熱等。

165、伴隨癥狀寒戰(zhàn)、高熱可見于多種急性疾病，如反復(fù)寒戰(zhàn)、高熱則多發(fā)生于細(xì)菌感染播散，而結(jié)核病、傷寒、立克次體病、病毒感染，風(fēng)濕熱則罕見神經(jīng)癥狀頭痛、昏迷、驚厥、腦膜刺激征呼吸道癥狀發(fā)熱伴有咳嗽、胸痛、氣急、咯血、咯痰等泌尿癥狀尿頻、膿尿、血尿等關(guān)節(jié)癥狀發(fā)熱伴有明顯（多個、對稱）關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎癥狀等，應(yīng)該多考慮風(fēng)濕熱等結(jié)締組織病。但，不要忽略感染毒血癥。腹部癥狀發(fā)熱伴有脾臟腫大……

176.藥物熱致熱的藥物較常見的有抗生素、磺胺類、異煙肼、丙基硫氧嘧啶、對氨水楊酸、苯妥英鈉等實(shí)際上，任何藥物都可以引起發(fā)熱，包括哪些曾長期使用或以前曾使用過而未出現(xiàn)過問題的藥物。尤其常見的是，在使用β-內(nèi)酰胺類似物引起藥熱后，換用其他β-內(nèi)酰胺類制劑或其類似物，仍可持續(xù)發(fā)熱

18藥熱的臨床特征：一般于用藥后7～10天出現(xiàn)，短者僅48～72小時(shí)起病常為原發(fā)疾病所致發(fā)熱掩蓋熱型無特殊可伴有藥物疹、關(guān)節(jié)肌肉疼痛等表現(xiàn)病程后期外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可輕到中度增多一般停藥后24～72小時(shí)熱退，但退熱時(shí)間與藥物代謝和排泄速度有關(guān)

19感染性疾病引起的寒戰(zhàn)與輸液反應(yīng)相鑒別：輸液反應(yīng)：輸液后不久即開始輸液前無反復(fù)發(fā)作的病史顫抖更劇烈，而無明顯的乏力、納差、萎靡等全身毒血癥表現(xiàn)停止補(bǔ)液并給予糖皮質(zhì)激素等處理后，10～15分鐘內(nèi)寒戰(zhàn)即可終止。

20注射用頭孢美唑鈉血藥濃度：(1)靜脈注射健康成人靜脈注射頭孢美唑鈉1克時(shí)，給藥10分鐘后的平均血中濃度為188微克／毫升，6小時(shí)后為1．9微克／毫升，血中濃度半衰期為1小時(shí)左右，血藥濃度和給藥劑量呈相關(guān)性。(2)藥濃度半衰期為1.2小時(shí)左右，血藥濃度和給藥呈相關(guān)性。1次給藥量1克、1日2次，每12小時(shí)給藥一次，且有效率高

21重要注意事項(xiàng)1、因?yàn)闆]有確切的方法預(yù)知本品引起的休克、過敏樣反應(yīng)，應(yīng)采取如下措施：1)使用前應(yīng)病史，尤其必須確認(rèn)對抗生素的過敏史。2)使用時(shí)，必須準(zhǔn)備好休克的急救措施。3)從給藥開始到結(jié)束，患者應(yīng)保持安靜狀態(tài)，充分觀察2、給藥期問及給藥后至少1周避免飲酒3、在使用本品期間，定期檢查肝功能、腎功能、血液等情況。

22診斷實(shí)驗(yàn)萘普生試驗(yàn)：萘普生每日2次口服，每次350mg，連用3天，對腫瘤性發(fā)熱有退熱作用，并可降至正常以下；對血管-結(jié)締組織疾病可略退熱，但不能降至正常；對感染性疾病發(fā)熱無效。萘普生試驗(yàn)性治療對鑒別三種發(fā)熱類別有一定的參考意義。功能性低熱試驗(yàn)：先讓病人在發(fā)熱期間（如為午后發(fā)熱則可自14：00~22：00）每半小時(shí)測量一次體溫，并做好記錄，連續(xù)3天，以判斷其發(fā)熱由何時(shí)開始，持續(xù)時(shí)間多長。自第四天開始，與發(fā)熱開始前半小時(shí)口服阿司匹林0.5~1.0g或消炎痛25mg，繼續(xù)每半小時(shí)測量一次體溫，連續(xù)3天，以判定退熱劑有無退熱作用（使體溫降至37℃以下）。如肯定有退熱作用，則常提示為感染性發(fā)熱（以結(jié)核最為多見）或風(fēng)濕熱，需進(jìn)一步檢查和（或）試驗(yàn)性治療，如肯定無退熱作用，則常提示為功能性發(fā)熱。

2324血培養(yǎng)標(biāo)本采集要求①應(yīng)盡可能在應(yīng)用抗生素治療前，于畏寒、寒戰(zhàn)期多次采血；②采血量應(yīng)在8ml以上；③已接受抗菌素治療的病人，必要時(shí)可停藥48～72小時(shí)后采血培養(yǎng)或取血凝塊培養(yǎng)；④對疑診感染性心內(nèi)膜炎者，采動脈血培養(yǎng)可提高檢出率。

24三、護(hù)理措施酒精擦?。夯颊咦詈喴?、有效、安全的降溫方法原理：①刺激皮膚血管擴(kuò)張，增加散熱；②酒精揮發(fā)性，吸收帶走大量的熱量濃度及溫度：25%-30%酒精，擦浴溫度為30OC。擦拭方法及順序：注意事項(xiàng)：①注意保暖②半小時(shí)后測量體溫③腋下、腹股溝、手心、肘腘窩等處時(shí)，應(yīng)稍用力，并延長擦拭時(shí)間，以促進(jìn)散熱④禁忌擦拭胸前、腹部、后頸部、足心部位。

25三、護(hù)理措施休息：高熱期絕對臥床，以利減少能量消耗，保持室內(nèi)空氣新鮮，定時(shí)開窗通風(fēng)。補(bǔ)充營養(yǎng)和水分：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，鼓勵多飲水，促進(jìn)毒素及代謝產(chǎn)物排除?？谇蛔o(hù)理：發(fā)熱唾液分泌減少，口腔粘膜干燥，易出現(xiàn)口腔感染，應(yīng)晨起、飲食后、睡前漱口，保持口腔清潔。皮膚護(hù)理：退熱期，出汗多，及時(shí)更換衣服，注意保暖，保持皮膚清潔、干燥。對長期持續(xù)高熱者，應(yīng)協(xié)助改變體位，防止褥瘡發(fā)生。必要時(shí)吸氧：高熱期呼吸心率加快，易缺氧給予氧氣吸入。