支氣管肺炎

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支氣管肺炎

1概述概念：肺炎指由不同病原體或其他因素所致之肺部炎癥。（以支氣管肺炎最常見）臨床特點:發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難以及肺部固定濕羅音。兒科常見病,冬春季節(jié)多。營養(yǎng)不良、佝僂病、先心病、低出生體重兒易發(fā)生，小兒死亡占第一位.

2小兒呼吸系統(tǒng)疾病肺炎Pneumonia?病理分類支氣管肺炎(pathology)大葉性肺炎間質性肺炎毛細支氣管炎?病因分類病毒性肺炎(etiology)細菌性肺炎支原體肺炎衣原體肺炎原蟲性肺炎過敏性肺炎真菌性肺炎〈非感染病因所致肺炎吸入性肺炎

3小兒呼吸系統(tǒng)疾病Classificationinclinic肺炎Pneumonia?病程分類急性（1個月內）(duration)遷延性（1~3個月）慢性（3個月以上）?病情分類輕癥：呼吸系統(tǒng)癥狀為主(situation)無全身中毒癥狀重癥：除呼吸系統(tǒng)受累外其它系統(tǒng)亦受累全身中毒癥狀明顯

4小兒呼吸系統(tǒng)疾病Classificationinclinic肺炎Pneumonia?臨床表現(xiàn)是否典型分類典型性肺炎（肺炎鏈球菌，金葡菌）非典型性肺炎（肺炎支原體，衣原體）?發(fā)生肺炎的地區(qū)進行分類社區(qū)獲得性肺炎(CAP)院內獲得性肺炎(HAP)

5小兒呼吸系統(tǒng)疾病病因與感染途徑肺炎Pneumonia?病因細菌病毒支原體１５％→２０％衣原體、軍團菌、卡氏肺囊蟲等?感染途徑經(jīng)呼吸道經(jīng)血行

6小兒呼吸系統(tǒng)疾病病理生理肺炎Pneumonia

7小兒呼吸系統(tǒng)疾病病理生理肺炎Pneumonia

8呼吸功能不全呼吸心率加快，呼吸加深，鼻翼扇動，三凹征通氣和換氣障礙→PaO2↓PaCO2↑SaO2↓呼吸衰竭：PaO2﹤50mmHgPaCO2﹥50mmHgSaO2﹤85%發(fā)紺:SaO2<85%還原Hb>50g/L

9水電解質和酸堿平衡失調代謝性酸中毒、呼吸性酸中毒、混合型酸中毒低鈉血癥：缺氧和CO2潴留→腎小動脈痙攣→水鈉潴留,缺氧，抗利尿激素分泌增加，缺氧使細胞膜通透性↓，鈉泵失調，Na進入細胞內，稀釋性低納血癥

10循環(huán)系統(tǒng)心肌炎，心力衰竭及微循環(huán)障礙、休克甚至DIC病原體和毒素→中毒性心肌炎>心力衰竭缺氧→肺小動脈痙攣→肺動脈高壓

11中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變缺氧和CO2潴留→PaCO2和H+↑血與腦脊液PH值↓，CO2向細胞內和中樞神經(jīng)系統(tǒng)彌散，高碳酸血癥使腦血管擴張、血流減慢、血管通透性增加，致使顱內壓增加；嚴重缺氧和腦供氧不足使腦細胞無氧代射增加，造成乳酸堆積、ATP生成↓和Na-K離子泵轉運功能障礙，引起腦細胞內鈉、水潴留致腦水腫病原體毒素→腦水腫

12消化系統(tǒng)改變低氧血癥和毒血癥時胃腸粘膜受累，粘膜糜爛、出血、上皮細胞壞死脫落等導致粘膜屏障功能破壞，使胃腸功能紊亂，出現(xiàn)厭食、嘔吐及腹瀉癥狀，嚴重者可引起中毒性腸麻痹和消化道出血。

13小兒呼吸系統(tǒng)疾病臨床表現(xiàn)肺炎Pneumonia?輕癥主要累及呼吸系統(tǒng)無其他系統(tǒng)合并癥主要癥狀：發(fā)熱咳嗽：刺激性干咳或咳嗽有痰氣促全身癥狀：精神不振，食欲減退等體征：　　呼吸增快：40-80次/分，鼻翼煽動發(fā)紺肺部較固定的中、細濕羅音

14肺炎Pneumonia?重癥除呼吸系統(tǒng)外，尚累及其它系統(tǒng)?循環(huán)系統(tǒng)：心肌炎?神經(jīng)系統(tǒng)：中毒性腦病、腦水腫?消化系統(tǒng)：中毒性腸麻痹、消化道出血?DIC:臨床表現(xiàn)小兒呼吸系統(tǒng)

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16循環(huán)系統(tǒng)心肌炎表現(xiàn)為：面色蒼白、心動過速、心音低鈍、心律不齊，心電圖顯示ST段下稱和T波低平、倒置。心力衰竭表現(xiàn)為：①呼吸突然加快，>60次/分。②心率突然>180次/分。③驟發(fā)極度煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色發(fā)灰④心音低鈍，奔馬律，頸靜脈怒張。⑤肝臟迅速增大。⑥尿少或無尿，顏面眼瞼或雙下肢水腫

17神經(jīng)系統(tǒng)輕度缺氧表現(xiàn)為煩躁、嗜睡；腦水腫時出現(xiàn)意識障礙，驚厥，呼吸不規(guī)則，前囟隆起，腦膜刺激征，瞳孔對光反應遲鈍或消失。

18消化系統(tǒng)輕癥常有胃納差、吐瀉、腹脹等；重癥可引起中毒性腸麻痹，腸鳴音消失，腹脹嚴重時呼吸困難加重。消化道出血時有嘔吐咖啡渣樣物，大便隱血陽性或排柏油樣便。

19DIC血壓下降，四肢冰涼，脈速減弱，皮膚黏膜及胃腸道出血

20并發(fā)癥膿胸膿氣胸肺大泡

21小兒呼吸系統(tǒng)疾病肺炎Pneumonia1、膿胸（empyema)多由葡萄球菌引起，肺炎雙球菌、大腸桿菌次之。表現(xiàn)：體溫不降、咳嗽、呼吸困難加重。患側呼吸受限，語顫減弱，叩診呈濁音，聽診呼吸音減弱或消失。積液較多時患側肋間隙飽滿，縱隔向健側移位，胸腔穿刺可抽出膿液。X線檢查早期患側肋隔角變鈍，積液較多時可見液平或患側呈一片致密陰影，肋間隙增寬，縱隔向健側移位并發(fā)癥

222、膿氣胸（pyopneumothorax)肺臟邊緣的膿腫破裂與肺泡或小支氣管相通，氣體進入胸腔形成膿氣胸。突然出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、煩躁不安?；紓群粑魷p弱或消失。若于裂口處形成活瓣，胸腔內氣體愈積愈多，可形成張力性氣胸，嚴重影響呼吸運動，必須抽出胸腔氣體及膿液。立位X線可見液平面。

233、肺大泡（bullae)多由金黃色葡萄球菌感染引起?？蔀閱蝹€或數(shù)個，其大小決定于肺泡內壓力和破裂肺泡多少而定。體積小者可無癥狀，體積大者可引起急性呼吸困難、發(fā)紺。X線可見完整的薄壁、無液平面的大泡。

24輔助檢查1、白細胞檢查細菌性肺炎的白細胞總數(shù)和中性粒細胞多增高，甚至可見核左移，胞漿中可見中毒顆粒。病毒性肺炎白細胞總數(shù)正?；蚪档停袝r可見異型淋巴細胞。2、C反應蛋白（CRP）細菌感染時，血清CRP濃度上升。3、病原學檢查

25X線檢查早期見肺紋理增強，透過度減低，以后雙肺下野、中內帶出現(xiàn)大小不等點狀或小片絮狀影，或融合成片狀陰影。有肺不張或肺氣腫。。并發(fā)膿胸、膿氣胸、肺大皰時則出現(xiàn)相應體征。

26X線檢查男性，2歲，發(fā)熱2周，咳嗽、痰鳴1周。體檢：雙肺中量濕羅音，右肺為甚。診斷：支氣管肺炎

27診斷典型的支氣管肺炎一般有發(fā)熱、咳嗽、氣促或呼吸困難，肺部有較固定的中細濕羅音。

28鑒別診斷急性支氣管炎以咳嗽為主，一般無發(fā)熱或僅有低熱，肺部呼吸音粗糙或有不固定的干濕羅音。肺結核嬰幼兒活動性肺結核的癥狀及X線影象改變與支氣管肺炎相似之外，但肺部羅音常不明顯。支氣管異物吸入異物可致支氣管部分或完全阻塞而導致肺氣腫或肺不張，易繼發(fā)感染、引起肺部炎癥

29治療原則：控制炎癥、改善肺的通氣功能、對癥治療、防止和治療并發(fā)癥。一般治療、病原治療、對癥治療糖皮質激素治療并存癥和并發(fā)癥的治療其它治療

30（一）一般治療保持室內空氣流通，室溫（18-20C°）相對濕度60%。保持呼吸道通暢，及時清除上呼吸道分泌物，變換體位，以利痰液排出。加強營養(yǎng)，飲食應富含蛋白質和維生素、少量多餐，重癥不能進食者，可給予靜脈營養(yǎng)。

31（二）抗感染治療藥物選擇：針對病原用藥使用原則：早治療，足量，足療程治療療程：體溫正常后5-7天，癥狀體征消失后3天停藥

32（三）對癥治療1、氧療：流量0.5-1L/min,濃度<40%2、保持呼吸道通暢3、腹脹的治療4、高熱，煩躁的治療5、心力衰竭的治療：吸O2、鎮(zhèn)靜、強心、利尿6、糾正水、電解質與酸堿平衡

33（四）糖皮質激素的應用作用：糖皮質激素可減少炎性滲出物，解除支氣管痙攣，改善血管通透性和微循環(huán)，降低顱內壓。適應癥:①.中毒癥狀明顯；②.嚴重喘憋；③.伴有腦水腫、中毒性腦病、感染性休克、呼吸衰竭等常用地塞米松，0.1-0.3mg/kg.d，療程3-5日。

34（五）并存癥和并發(fā)癥的治療對佝僂病、營養(yǎng)不良，應給予相應治療。對并發(fā)膿胸、膿氣胸者應及時抽膿、抽氣。遇到下述情況宜考慮胸腔閉式引流；①年齡小，中毒癥狀重；②膿液粘稠，經(jīng)反復穿刺抽膿不暢者；③張力性氣胸。肺大泡一般可隨炎癥的控制而消失。

35幾種不同病原體所致肺炎的特點

36呼吸道合胞病毒肺炎多見于1歲以內，尤以2-6個月嬰兒多見，常于上呼吸道感染后2-3天出現(xiàn)干咳、低-中度發(fā)熱，呼吸困難，喘憋為突出表現(xiàn)，2-3天后病情可逐漸加重，出現(xiàn)呼吸增快、三凹征和鼻扇，嚴重者可有發(fā)紺。肺部聽診可聞及多量哮鳴音、呼氣性喘鳴，有時伴呼吸音減弱，肺基底部可聽到細濕羅音。喘憋嚴重時可合并心力衰竭、呼吸衰竭。

37腺病毒肺炎本病多見于6個月-2歲小兒，急起稽留高熱，萎靡嗜睡，面色蒼白，咳嗽較劇，頻咳或陣咳，可出現(xiàn)喘憋、呼吸困難、發(fā)紺等。肺部體征出現(xiàn)較晚。累及心、腦，可有皮疹，少數(shù)患兒可并發(fā)滲出性胸膜炎。

38葡萄球菌肺炎多見于新生兒及嬰幼兒，患兒起病急，病性重，發(fā)展快多呈弛張高熱，嬰兒可呈稽留熱；中毒癥狀明顯，面色蒼白，咳嗽、呻吟、呼吸困難；肺部體征出現(xiàn)較早，雙肺可聞及中、細濕性羅音，可合并循環(huán)、神經(jīng)及胃腸功能障礙。皮膚常見猩紅熱樣蕁麻疹樣皮疹?；純翰l(fā)膿胸、膿氣胸時呼吸困難加劇，并有相應體征。

39支原體肺炎臨床常有發(fā)熱、熱型不定，熱程1—3周；刺激性咳嗽為突出表現(xiàn)，年長兒咽痛.胸痛.肌肉酸痛肺部體征不明顯嬰幼兒則起病急，病程長、病情重，以呼吸困難、喘憋和雙肺聞及哮鳴音較突出，可聞及濕羅音。部分患兒有多個系統(tǒng)病變表現(xiàn)，