陳晗憶-支氣管肺炎

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1、南　平　市　第　一　醫(yī)　院病歷記錄單姓名陳晗憶科室小兒科病區(qū)小兒科區(qū)床號小兒44床住院號數(shù)00330249入院記錄姓名：陳晗憶　　性別：女　年齡：65天職業(yè)：無　　籍貫：南平　　民族：漢族婚姻：未婚　　　過敏史：未發(fā)現(xiàn)　　　工作單位：無家庭住址：南平市樟湖下板建設(shè)南路208號病史敘述者：患兒母親　可靠程度：可靠　　　　　　　　　　　　　　　　　　　病史采集日期：2010年12月21日10:30時入院日期：2010年12月21日10:30時記錄日期：2010年12月21日11:00時主　訴：咳嗽、咳痰伴鼻塞、流涕9天?，F(xiàn)病史：緣于入院前9天無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，咳嗽呈陣

2、發(fā)性單、雙聲咳，痰色黃，粘稠，量多，不易咳出，伴鼻塞、流涕，夜里明顯，無發(fā)熱、畏冷，無犬吠樣咳、聲音嘶啞，無尿少、面色蒼白、大汗淋漓等，無抽搐，無腹痛、腹瀉等表現(xiàn)。曾多次就診于外院及我院門診，予以“頭孢克洛、潑尼松、撲爾敏”抗炎抗感染等治療后，咳嗽、咳痰有所好轉(zhuǎn)，痰較前減少，易咳出，今為進(jìn)一步診治就診于我院門診，查胸片示“支氣管肺炎”，門診擬為“支氣管肺炎”收住入院。發(fā)病以來，食欲稍減退，精神、睡眠欠佳，大小便尚正常。既往史：平素體健；否認(rèn)“心、腦、肝、腎”等重要臟器疾病史；否認(rèn)“肝炎、肺結(jié)核、傷寒、水痘、麻疹、猩紅熱”等傳染病史；否認(rèn)外傷、手術(shù)史；否認(rèn)藥物、食物過敏史；

3、否認(rèn)輸血史。個人史：Ｇ1Ｐ1，足月剖宮產(chǎn)（因孕周42周，臍帶過短），新法接生，無出生窒息搶救史，母孕期無發(fā)熱、皮疹、妊娠高血壓等疾病史，無用藥史，無有毒、放射性物質(zhì)接觸史。母乳喂養(yǎng)至今，未添加輔食；生長發(fā)育同同齡兒，有按時預(yù)防接種（出生即接種卡介苗、乙型肝炎疫苗）,無明顯不良反應(yīng)。家族史：父母健在，否認(rèn)近親婚配，否認(rèn)家族中有遺傳性疾病或傳染性疾病史。體　　　格　　　檢　　　查Ｔ36.4℃Ｐ130次／分Ｒ32次／分Ｗ6.5kg神志清晰，精神稍倦，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位，查體尚合作。全身皮膚粘膜無黃染、丘疹及出血點，雙側(cè)耳前、耳后、枕后、頜下、頦下、鎖骨上、腋窩、腹股溝

4、等淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱形態(tài)正常無畸形，前囟1cm*1cm，眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，眼球運動正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm第頁南　平　市　第　一　醫(yī)　院病歷記錄單姓名陳晗憶科室小兒科病區(qū)小兒科區(qū)床號小兒44床住院號數(shù)00330249，對光反射靈敏；耳廓無畸形，乳突無壓痛，外耳道未見膿性分泌物；鼻翼無扇動，鼻腔通暢，鼻中隔無偏曲；口唇紅、無紫紺，牙齦無出血，咽稍充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸軟、無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓無畸形，未見三凹征，雙肺呼吸節(jié)律齊，語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，可聞及細(xì)小濕性羅音。心前區(qū)無隆起，未觸及震

5、顫，心界無擴(kuò)大，心律齊，HR130次／分，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；橈動脈搏動有力，脈律齊，毛細(xì)血管博動征陰性。腹部稍膨隆，未見胃腸型及蠕動波，腹部軟，無壓痛、反跳痛，肝于右肋下未觸及，脾于左肋下未及，移動性濁音陰性，腸鳴音5次／分。肛門外生殖器無畸形。脊柱無偏曲，活動自如。四肢關(guān)節(jié)無腫脹及功能障礙，四肢肌力肌張力正常，腹壁反射未引出，提睪反射、膝反射正常?？耸险?、布氏征陰性，雙側(cè)巴氏征陰性。輔助檢查胸片示（2010-12-21，我院）考慮支氣管肺炎初步診斷：支氣管肺炎記　　錄：第頁南　平　市　第　一　醫(yī)　院病歷記錄單姓名陳晗憶科室小兒科病區(qū)小兒科區(qū)床號小兒44床

6、住院號數(shù)00330249病程記錄2010年12月21日11：30時患兒，陳晗憶，女，65天，以“咳嗽、咳痰伴鼻塞、流涕9天”為主訴入院。緣于入院前9天無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，咳嗽呈陣發(fā)性單、雙聲咳，痰色黃，粘稠，量多，不易咳出，伴鼻塞、流涕，夜里明顯，無發(fā)熱、畏冷，無犬吠樣咳、聲音嘶啞，無尿少、面色蒼白、大汗淋漓等，無抽搐，無腹痛、腹瀉等表現(xiàn)。曾多次就診于外院及我院門診，予以“頭孢克洛、潑尼松、撲爾敏”抗炎抗感染等治療后，咳嗽、咳痰有所好轉(zhuǎn)，痰較前減少，易咳出，今為進(jìn)一步診治就診于我院門診，查胸片示“支氣管肺炎”，門診擬為“支氣管肺炎”收住入院。發(fā)病以來，食欲稍減退，精

7、神、睡眠欠佳，大小便尚正常。入院查體：Ｔ36.4℃Ｐ130次／分Ｒ32次／分Ｗ6.5kg，神志清晰，精神稍倦，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，口唇紅潤、無紫紺，咽稍充血，雙側(cè)扁桃體無腫大；頸軟，無抵抗；胸廓無畸形，未見三凹征，雙肺呼吸節(jié)律齊，雙肺呼吸音粗，雙肺聞及細(xì)小濕性羅音；HR130次／分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；腹部平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音5次／分。神經(jīng)系統(tǒng)正常。初步診斷：支氣管肺炎。診斷依據(jù)：１、患兒，女，65天，咳嗽、咳痰伴鼻塞、流涕9天；２、查體：咽稍充血，雙肺呼吸音粗，雙肺聞及細(xì)小濕羅音。3、胸片示：