后枕部頭痛伴急性神經(jīng)功能缺損

《后枕部頭痛伴急性神經(jīng)功能缺損》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫。

1、3第48章后枕部頭痛伴急性神經(jīng)功能缺損第48章后枕部頭痛伴急性神經(jīng)功能缺損MarkW.Green,MDStephanA.Mayer,MD一、病史患者，女性，29歲，19歲首發(fā)偏頭痛，為左側(cè)陣發(fā)搏動性頭痛伴一過性右側(cè)肢體麻刺感。她的發(fā)作是典型的單側(cè)搏動樣頭痛，伴畏光、惡心和嘔吐。布洛芬治療有效，1年有數(shù)十次發(fā)作。職業(yè)是護(hù)士，勞累一天后常感到“典型的緊張型”頭痛?；颊呒韧w健，直到出現(xiàn)強(qiáng)烈的枕部頭痛，發(fā)病時的頭痛持續(xù)了2天。在第3日晨7:30，后枕頭痛急劇加重，有麻木感，覺從右下肢串到后枕，又到右上

2、肢，接著右手呈爪樣陣攣。發(fā)作約30分鐘，患者右面肌無力，講話困難。急送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，然而癥狀自動完全緩解。次日，再次發(fā)作：雙側(cè)枕部劇烈頭痛伴麻木，麻木起自雙足，沿雙下肢向上到臀部、雙上肢、口唇。當(dāng)時完全不能說話。被家屬急送到醫(yī)院，患者感覺嚴(yán)重畏光，視物有白色斑點，給予氧可酮和布洛芬對癥處理。CT檢查正常。止痛藥對癥治療后緩解。1天后，神經(jīng)科醫(yī)生診斷為復(fù)雜性偏頭痛，給予舒馬曲坦注射。晚上從醫(yī)院開車回家時，第3次發(fā)作，始于劇烈枕部頭痛，接著右下肢麻木，并放射到右上肢。到家后，癥狀仍未消失，服用舒馬曲坦后

3、才完全緩解。次日，行MRI和MRA檢查，完全正常。第3日晚，在家里，枕部第4次劇烈疼痛，左手不能拿電話，很快進(jìn)入精神錯亂狀態(tài)。體溫1040F，左側(cè)偏癱。另外，她還想穿衣去急診室，但是左側(cè)肢體不能穿衣，神經(jīng)系統(tǒng)檢查證實有左半側(cè)忽略。腰穿檢查提示，腦脊液淋巴細(xì)胞增多、蛋白增高（表49-1）。住院在ICU，患者又精神錯亂，性格檢查提示輕度腦病伴言語遲鈍、重復(fù)言語和情緒不穩(wěn)。隨后幾天，性情恢復(fù)，左側(cè)偏癱緩解。住院2天后，除了雙膝陣攣和輕度行走不穩(wěn)外，一般情況正常。第2次腰穿提示腦脊液淋巴細(xì)胞增多略好轉(zhuǎn)（

4、表48-1）。腦電圖示雙側(cè)輕度慢波。頭CT和腦單光子發(fā)射斷層掃描（SPECT）正常。給予無環(huán)鳥苷、抗生素和苯妥英鈉治療，無發(fā)作。10天后檢查正常，出院，停用所有藥物。陰性實驗室檢查包括腦脊液（CSF）單純皰疹病毒的多聚酶聯(lián)反應(yīng)（HSV-PCR）；CSF萊姆抗體；抗核抗體（ANA）；柯薩其病毒滴度；?？刹《镜味?；蟲媒病毒滴度；直腸、喉病毒培養(yǎng)；CSF細(xì)菌、霉菌、病毒培養(yǎng)；CSF免疫球蛋白G（IgG）指數(shù)；CSF隱球菌抗原；CSF性病實驗室檢查（VDRL）；CSF血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）活性，但C

5、SF單克隆鏈?zhǔn)顷栃浴３鲈汉?天，出現(xiàn)第5次典型發(fā)作，枕部頭痛，隨后麻木從右下肢到后枕到右上肢，接著言語困難，并有伴語義、語法錯誤的命名性失語。發(fā)作持續(xù)了30分鐘，患者服用丙戊酸鹽，但未服足量。從診所回來，再次劇烈發(fā)作，枕部頭痛，麻木由右腿到枕到右臂，隨后精神錯亂、失語。急送到醫(yī)院時，仍精神錯亂伴失語，右側(cè)視野缺損。腰穿提示腦脊液淋巴細(xì)胞增多（表48-1）。24小時后明顯好轉(zhuǎn)，第二天，性情正常伴輕度右側(cè)腱反射亢進(jìn)、行走困難。所有病毒性腦膜炎的血清學(xué)檢查陰性。服用地塞米松、丙戊酸鹽。住院當(dāng)天經(jīng)顱多普

6、勒檢查示基底動脈血流加速、遠(yuǎn)端痙攣（表48-2）。2天后復(fù)查，基底動脈血流正常，診斷為復(fù)雜性基底動脈偏頭痛伴繼發(fā)性腦脊液淋巴細(xì)胞增多。頭MRI檢查正常。逐漸停用地塞米松，丙戊酸鹽加量，從75mg/dl到120mg/dl。無復(fù)雜性偏頭痛發(fā)作。3個月后，丙戊酸鹽逐漸停用，患者恢復(fù)良好，無基底動脈性偏頭痛再發(fā)。二、問題1診斷是什么？2第2次枕部頭痛發(fā)作和神經(jīng)功能缺損用舒馬曲坦治療合理嗎？3怎樣治療？33第48章后枕部頭痛伴急性神經(jīng)功能缺損探討要點：1患者臨床表現(xiàn)符合基底動脈性偏頭痛。鑒別診斷應(yīng)包括部分

7、性癲癇發(fā)作和病毒性腦膜炎。2舒馬曲坦和其它血管收縮劑是此病的禁忌，但在本病卻有效。3腦脊液淋巴細(xì)胞增多可與復(fù)雜性偏頭痛并發(fā)，提示在復(fù)雜性偏頭痛可能有神經(jīng)性炎癥反應(yīng)（三叉血管源性假說）。4經(jīng)顱多普勒顯示基底動脈遠(yuǎn)端收縮，加強(qiáng)了復(fù)雜性偏頭痛的診斷。5在本例中，丙戊酸鹽使本病明顯治愈，提示可能對復(fù)雜性偏頭痛有效。其它可能有效的藥物包括鈣通道阻滯劑。表48-1腰穿結(jié)果時間WBC（個/mm3）RBC（個/mm3）蛋白（mg/dl）糖（mg/dl）分類淋巴細(xì)胞/單核細(xì)胞基數(shù)2803001426799/14天

8、后13515657095/59天后21520365197/321天后500477297/3WBC=白細(xì)胞計數(shù)；RBC=紅細(xì)胞計數(shù)。三、病例討論本例的鑒別診斷包括復(fù)發(fā)性腦膜炎、腦脈管炎（如類風(fēng)濕炎性組織壓迫）、基底動脈夾層和線粒體性腦病、乳酸性酸中毒、腦卒中樣發(fā)作綜合征（MELAS）。本例應(yīng)行肌肉活檢，尋找粗糙紅纖維（線粒體腦病的特點）和血清乳酸水平化驗。MELAS性腦梗塞主要在后顱窩，而本例患者的良性病程表現(xiàn)，不象MELAS?；讋用}性偏頭痛是舒馬曲坦治療的禁忌癥，而在本例中卻有效。禁忌的原因是