心衰的診治進(jìn)展精品醫(yī)學(xué)ppt課件

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1、心力衰竭的診治進(jìn)展暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科張愛東心力衰竭的定義心力衰竭是由于各種器質(zhì)性或功能性心臟疾病使心室的射血能力受損的一種綜合征。心衰的心臟表現(xiàn)可以是呼吸困難或疲乏(運(yùn)動(dòng)耐量下降),或是液體潴留(肺淤血或外周水腫)。并非是所有的心力衰竭病人都有容量超負(fù)荷,因此主張使用心力衰竭來(lái)代替以往的充血性心力衰竭。心力衰竭的流行病學(xué)美國(guó)目前大約有500萬(wàn)患者，每年新診斷的心衰超過(guò)55萬(wàn)，年死亡數(shù)為30萬(wàn)。住院心衰患者中有約80%年齡大于65歲據(jù)估計(jì)2005年直接或間接用于心衰的花費(fèi)是279億美元院內(nèi)死亡率：5%~8

2、%，1年死亡率：40%~50%1928年美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）分級(jí)Ⅰ級(jí)：體力活動(dòng)不受限制。一般的體力活動(dòng)并不產(chǎn)生疲乏、呼吸困難或心悸。Ⅱ級(jí)：輕度體力限制。休息時(shí)毫無(wú)不適，但一般活動(dòng)后可產(chǎn)生疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。1928年美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）分級(jí)Ⅲ級(jí)：明顯體力受限。休息時(shí)無(wú)癥狀，較輕的體力活動(dòng)即可產(chǎn)生癥狀。Ⅳ級(jí)：休息時(shí)已有心力衰竭的癥狀。任何活動(dòng)更可加重癥狀。心力衰竭新的分類方法2001年12月,在美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(ACC/AHA)制定的成人慢性心力衰竭(CHF)的治療指南中

3、,首次提出了一種新的心力衰竭分期法按疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程,將心力衰竭分為A、B、C和D共4個(gè)階段心力衰竭新的分類方法新分期方法是對(duì)傳統(tǒng)的心力衰竭NYHA分級(jí)的補(bǔ)充,而不是替代此分期法患者只能向更高一級(jí)發(fā)展或緩慢/停止發(fā)展心力衰竭新的分類方法A期:發(fā)生心力衰竭的高?；颊摺＜磧H存在心衰危險(xiǎn)因素，但尚無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病，無(wú)心衰癥狀B期:存在心臟結(jié)構(gòu)的異常但無(wú)心衰癥狀C期:有結(jié)構(gòu)性心臟病并有或曾有心衰癥狀D期:難治性終末期心力衰竭患者CardiovascularContinuumRiskFactorsDiabetesHype

4、rtensionAtherosclerosisandLVHMyocardialInfarctionRemodelingVentricularDilationCongestiveHeartFailureEnd-StageMicro-vascularandHeartDiseaseDeathAdaptedfromDzauV,BraunwaldE.AmHeartJ.1991;121:1244-1263.ABCD心衰病人的初始評(píng)估建議Ⅰ類進(jìn)行完整的病史詢問(wèn)及體格檢查以確定導(dǎo)致心力衰竭發(fā)生或加速其發(fā)展的心源性或非心源性疾病

5、或行為（證據(jù)級(jí)別：C）。當(dāng)前或既往的酒精、非法藥品、標(biāo)準(zhǔn)或“替代”性治療及化療藥物使用情況（證據(jù)級(jí)別：C）。日常生活中進(jìn)行常規(guī)活動(dòng)和鐘愛運(yùn)動(dòng)的能力評(píng)估（證據(jù)級(jí)別：C）。心衰病人的初始評(píng)估建議Ⅰ類初始檢查應(yīng)包括其血容量狀態(tài)，直立位血壓變化，測(cè)量身高體重，計(jì)算體重指數(shù)（證據(jù)級(jí)別：C）。心衰病人的初始實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)包括全血計(jì)數(shù)，尿液分析，血電解質(zhì)（包括鈣和鎂），血尿素氮，血肌酐，血糖（糖化血紅蛋白），血脂，肝功能及甲狀腺激素（證據(jù)級(jí)別：C）。所有心衰病人檢查12導(dǎo)聯(lián)心電圖和胸片（前后位及側(cè)位）（證據(jù)級(jí)別：C）。心衰病人

6、的初始評(píng)估建議Ⅰ類初始進(jìn)行二維Doppler超聲心動(dòng)圖以檢測(cè)左室射血分?jǐn)?shù)，左室大小及室壁厚度，瓣膜功能，可做心室核素顯像來(lái)測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)及容積（證據(jù)級(jí)別：C）。除非不適合進(jìn)行任何形式的血管重建，對(duì)有心絞痛或明顯缺血的心力衰竭病人進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影（證據(jù)級(jí)別：B）。Ⅱa類1.對(duì)于此前未曾接受冠脈解剖狀況檢查，以及無(wú)冠脈血運(yùn)重建治療禁忌證的有心衰表現(xiàn)且存在胸痛（心源性或非心源性）的患者，宜行冠脈造影。（證據(jù)水平：C）2.對(duì)于已知有冠心病或疑似冠心病但無(wú)心絞痛的有心衰表現(xiàn)患者，宜行冠脈造影，除非患者不適合接受任何血運(yùn)

7、重建治療。（證據(jù)水平：C）Ⅱa類3.對(duì)于有冠心病但無(wú)心絞痛的有心衰表現(xiàn)患者，宜行無(wú)創(chuàng)性影像學(xué)檢查以明確心肌缺血和心肌活力的狀況，除非患者不適合接受任何血運(yùn)重建治療。（證據(jù)水平：B）4.宜行測(cè)定/不測(cè)定氣體交換和/或血氧飽和度的極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，這有助于在心衰病因不明確時(shí)判定心衰是否為運(yùn)動(dòng)受限的原因。（證據(jù)水平：C）Ⅱa類5.進(jìn)行測(cè)定氣體交換的極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可識(shí)別那些需要接受心臟移植或其他先進(jìn)治療的有心衰表現(xiàn)的高?；颊摺＃ㄗC據(jù)水平：B）6.對(duì)部分有心衰表現(xiàn)的患者宜行血色病、睡眠呼吸障礙或人類免疫缺陷病毒的篩查。（證據(jù)水

8、平：C）Ⅱa類7.若臨床懷疑風(fēng)濕性疾病、淀粉樣變性或嗜鉻細(xì)胞瘤，宜行相應(yīng)的診斷性檢查。（證據(jù)水平：C）8.若疑似為某種可能影響治療的特異性病因，可行心內(nèi)膜活檢。（證據(jù)水平：C）9.對(duì)于心衰臨床診斷尚不確定的急診患者，可測(cè)定利鈉肽（BNP和NT-proBNP）水平。檢測(cè)利鈉肽（BNP和NT-proBNP）有助于危險(xiǎn)分層。（證據(jù)水平：A）診斷心衰的三大常規(guī)胸片是心衰初步診斷的重要部分心臟超