液體復(fù)蘇精品醫(yī)學(xué)ppt課件

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1、容量復(fù)蘇的液體選擇補(bǔ)液目的提供每日基礎(chǔ)液體需要量維持正常的血容量和血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定補(bǔ)償細(xì)胞間質(zhì)和細(xì)胞內(nèi)的液體流失改善微循環(huán)維持適當(dāng)?shù)难獫{膠體滲透壓防止/減緩凝血系統(tǒng)的激活和創(chuàng)傷引起的血液高凝狀態(tài)防止自由基導(dǎo)致的細(xì)胞缺血再灌注損傷保證足夠的氧運(yùn)輸促進(jìn)利尿其他什么樣的病人需要液體復(fù)蘇？血容量不足，血流動(dòng)力學(xué)障礙：創(chuàng)傷血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定失血線粒體功能障礙休克組織灌注不足燒傷氧輸送降低其他器官衰竭微循環(huán)短路開(kāi)放血管內(nèi)皮損傷組織液滲出血液高凝狀態(tài)容量不足急性應(yīng)激狀態(tài)突發(fā)打擊重要臟器損傷或功能失調(diào)有效循環(huán)血量銳減劇烈疼痛、恐懼等休克組織灌注和細(xì)胞氧合不足是急危重癥患者的重要病生問(wèn)題為了提高急危重

2、癥患者的生存率，必須及時(shí)進(jìn)行液體復(fù)蘇?迅速恢復(fù)有效循環(huán)血容量?維持血液攜帶氧的功能?改善微循環(huán)及臟器灌注?減輕全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）?預(yù)防或減少多臟器功能不全綜合征（MODS）液體復(fù)蘇的目的液體復(fù)蘇的主要目標(biāo)：良好的組織灌注大量證據(jù)表明適當(dāng)?shù)慕M織灌注可改善急危重癥患者的結(jié)局其中適當(dāng)和足夠的血容量必不可少越早越好；在動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)下進(jìn)行；必要時(shí)放置漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)；在復(fù)蘇過(guò)程中不斷評(píng)估并及時(shí)調(diào)整液體復(fù)蘇的時(shí)機(jī)急危重病人增加灌注治療目標(biāo)心率80~110bpm尿量25ml/minMAP>60mmHgCVP8~12mmHgHct>25~30%ScvO2>70%PAWP5~12mmHg選用

3、何種液體進(jìn)行容量復(fù)蘇？選用何種液體進(jìn)行容量復(fù)蘇病因-----有的放矢病情-----晶膠兼顧病程-----時(shí)機(jī)、速度等具體方案患者具體情況-----個(gè)體化治療其他●生理鹽水●林格氏液●賀斯萬(wàn)汶●明膠●右旋糖酐晶體●全血●紅細(xì)胞●血漿血及血制品膠體天然膠體人工膠體●白蛋白液體復(fù)蘇種類(lèi)?血制品需求量不斷上升?捐血量處于平臺(tái)或正在減少?血制品帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)也在激增?必須有協(xié)商一致的成分輸血標(biāo)準(zhǔn)血制品●用于搶救時(shí)的輸血指征：失血量大于全血容量30%●單純擴(kuò)容，嚴(yán)禁使用血漿制品——“衛(wèi)生部輸血指南”擴(kuò)容效果不理想●全血的血漿增量效力少，血液動(dòng)力學(xué)改善并不理想●全血輸入后血漿粘滯度增加，不利于改善

4、微循環(huán)灌注并發(fā)危險(xiǎn)性大●病原體傳播：HCV、HBV、HIV●免疫抑制血制品不可單純用于擴(kuò)容近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)血漿的生成快，紅細(xì)胞的生成慢，輸用紅細(xì)胞(氧載體)可以提高病人的攜氧能力，而很少增加病人的循環(huán)負(fù)荷，對(duì)Hb<70的創(chuàng)傷病人在補(bǔ)足容量的前提下輸用紅細(xì)胞懸液。輸用紅細(xì)胞的不良反應(yīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于全血（見(jiàn)表），術(shù)后感染率也明顯低于全血??總?cè)藬?shù)反應(yīng)人數(shù)反應(yīng)率全血紅細(xì)胞19,12642,67887740.450.17*（*P﹤0.01）輸紅細(xì)胞比輸血漿好血漿血漿絕不能作為容量復(fù)蘇的膠體選擇，其適應(yīng)癥應(yīng)為補(bǔ)充凝血因子（Br.J.Haematol2004,126–11；2000衛(wèi)生部輸血指南)●

5、生理鹽水●林格氏液●賀斯萬(wàn)汶●明膠●右旋糖酐晶體●全血●紅細(xì)胞●血漿血及血制品膠體天然膠體人工膠體●白蛋白液體復(fù)蘇種類(lèi)晶體和膠體——如何選擇●生理鹽水●林格氏液●賀斯萬(wàn)汶●明膠●右旋糖酐晶體●全血●紅細(xì)胞●血漿血及血制品膠體天然膠體人工膠體●白蛋白液體復(fù)蘇種類(lèi)優(yōu)點(diǎn)晶體液低廉?dāng)U容有效（靜脈輸注后即達(dá)峰）能更好保護(hù)腎功能萬(wàn)一過(guò)量能很快在組織和血管之間重分布等滲晶體的優(yōu)缺點(diǎn)缺點(diǎn)只有一過(guò)性血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定組織水腫增加血管外肺水腫毛細(xì)血管灌注不良降低組織氧合擴(kuò)容時(shí)，須輸注4到5倍的液體才能滿(mǎn)足血管內(nèi)容量的擴(kuò)充大量輸入降低血漿膠體滲透壓（COP）75～80%輸注的液體迅速進(jìn)入血管外的細(xì)胞間隙●

6、生理鹽水●林格氏液●賀斯萬(wàn)汶●明膠●右旋糖酐晶體●全血●紅細(xì)胞●血漿血及血制品膠體天然膠體人工膠體●白蛋白液體復(fù)蘇種類(lèi)膠體2004年的NATA會(huì)議在評(píng)論有關(guān)膠體擴(kuò)容問(wèn)題時(shí)指出膠體溶液在擴(kuò)容方面具有很好的作用選擇何種膠體溶液還存在著習(xí)慣與個(gè)人愛(ài)好由于羥乙基淀粉可通過(guò)改變分子量、取代基、C2/C6比值獲得不同的制劑，今后人工膠體的發(fā)展在臨床有很大潛力天然膠體—白蛋白是否使用白蛋白進(jìn)行容量擴(kuò)充危重病人低蛋白血癥是否應(yīng)該治療危重病人常見(jiàn)導(dǎo)致低蛋白血癥的原因肝臟合成蛋白降低血液稀釋血管滲漏增加低蛋白血癥的不良影響增加病人并發(fā)癥和死亡率呼吸機(jī)支持時(shí)間延長(zhǎng)發(fā)生ARDS危險(xiǎn)增加EICU停留時(shí)間延

7、長(zhǎng)醫(yī)療費(fèi)用增加是否應(yīng)使用白蛋白爭(zhēng)論很多意見(jiàn)不一贊成不用者的理由：白蛋白可造成有害作用引起液體負(fù)荷過(guò)重降低Ca2+利用，影響心肌收縮性通過(guò)抗凝增加出血影響水鈉排泄，促使腎功能衰竭滲漏至間質(zhì)損害免疫機(jī)制大問(wèn)題？危害?贊成使用者的理由：白蛋白的有益作用正常膠體滲透壓的75-80%由白蛋白承擔(dān)有抗氧化和自由基清除作用與許多藥物，離子，脂肪和毒性物質(zhì)結(jié)合能抑制內(nèi)皮細(xì)胞凋亡改變毛細(xì)血管通透性而影響微循環(huán)調(diào)節(jié)凝血功能（通過(guò)影響血小板功能）臨床比較一致的做法不應(yīng)作為常規(guī)的容量擴(kuò)張劑不應(yīng)作為營(yíng)養(yǎng)藥