病歷書寫-精品ppt課件

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1、《病歷書寫基本規(guī)范》廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院林明珠2013-04掌握采集的方法和對(duì)特殊病人詢問(wèn)病史應(yīng)注意的事項(xiàng)熟悉各類病史書寫的內(nèi)容和書寫規(guī)范病歷1.指醫(yī)務(wù)人員在診療工作中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷2.病歷是醫(yī)務(wù)人員對(duì)通過(guò)問(wèn)診、查體、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查、診斷與鑒別診斷、治療、護(hù)理等全部醫(yī)療活動(dòng)收集的資料，進(jìn)行分析、歸納、整理形成的臨床醫(yī)療工作的全面記錄病歷它反映了疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和診療情況的全過(guò)程，是臨床醫(yī)師進(jìn)行正確診斷、抉擇治療和制定預(yù)防措施的科學(xué)依據(jù)反映醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平，醫(yī)、教、研和信息管理的基本資料，保險(xiǎn)、糾紛

2、及法律文書，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)病歷是具有法律效力的醫(yī)療文件，是涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)落實(shí)書寫者的責(zé)任、反映患者的知情權(quán)和選擇權(quán)、病歷內(nèi)容的真實(shí)完整和連續(xù)性、相關(guān)證據(jù)的收集等等一、基本要求基本規(guī)則和要求（一）內(nèi)容真實(shí)，書寫及時(shí)（二）格式規(guī)范，項(xiàng)目完整（三）表述準(zhǔn)確，用詞恰當(dāng)（四）字跡工整，簽名清晰（五）審閱嚴(yán)格，修改規(guī)范（六）法律意識(shí)，尊重權(quán)利內(nèi)容真實(shí)，書寫及時(shí)1病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范新病人：24h內(nèi)完成“入院記錄”（并盡可能在次日晨主治查房前完成）危重病人:搶救病人結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間詳細(xì)記錄生命狀態(tài)、搶救過(guò)程、知情同意各

3、項(xiàng)記錄應(yīng)注明年、月、日，急診、搶救等記錄應(yīng)注明至?xí)r、分，采用24h制和國(guó)際記錄方式。如2013年2月6日下午3點(diǎn)8分，可寫成2013-02-06.15:08病歷書寫基本要求2病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。病歷書寫基本要求3病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。一頁(yè)改動(dòng)超過(guò)3處或者一處字

4、數(shù)超過(guò)5個(gè)以上則重新書寫。病歷書寫基本要求4病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。病歷書寫基本要求5對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的

5、負(fù)責(zé)人簽字。病歷書寫基本要求6因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。無(wú)民事行為能力的患者如未成年、精神病人、昏迷者等，遵照自動(dòng)授權(quán)原則。住院病歷書寫內(nèi)容及要求住院病歷內(nèi)容住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。入院記錄的要求及內(nèi)容入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治

6、醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗洝⒃俅位蚨啻稳朐河涗?、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。入院記錄（一般情況）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。住院病歷（一）一般項(xiàng)目（generaldata）：（二）主訴（chiefcomplaints,CC）（三）現(xiàn)病史（historyofpres

7、entillness,HPI）（四）過(guò)去史(pasthistory，PH）系統(tǒng)回顧（reviewofsystem，ROS）（五）個(gè)人史（personalhistory，PH）（六）婚姻史（maritalhistory,）（七）月經(jīng)史(menstrualhistory)生育史（childbearinghistory,）（七）家族史（familyhistory,FH）體格檢查（?？魄闆r）實(shí)驗(yàn)室及器械檢查病歷摘要診斷初步診斷入院診斷出院診斷主訴（Chiefcomplaints,CC）主訴是指促使患者就診的主要