頸動(dòng)脈支架置入術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理

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1、頸動(dòng)脈支架置入術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥及護(hù)理體會(huì)天津市天和醫(yī)院腦系科馬蘭聶本津張志明(天津市和平區(qū)睦南道122號(hào),300050)腦卒中具有發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高、死亡率高、致殘率高的特點(diǎn)。目前在我國(guó)占人口死亡的第一位。頸動(dòng)脈狹窄是導(dǎo)致缺血性腦卒中的主要原因之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，1/3的缺血性腦卒中是由于頸動(dòng)脈狹窄所致的低灌注或斑塊脫落有關(guān)。頸動(dòng)脈狹窄多由動(dòng)脈粥樣硬化引起，粥樣硬化斑塊鈣化致動(dòng)脈狹窄而導(dǎo)致的腦低灌注或斑塊脫落后栓塞腦血管而引起臨床癥狀，隨著神經(jīng)介入技術(shù)的發(fā)展，頸動(dòng)脈支架置入術(shù)（CAS）已成為腦卒中一級(jí)、二級(jí)預(yù)防和治療重要手段之一，它具有創(chuàng)傷小、患者痛苦小

2、、見(jiàn)效快、并發(fā)癥少的特點(diǎn)[1]，通過(guò)解除頸內(nèi)動(dòng)脈血管狹窄，達(dá)到改善腦血管供血的目的，但隨著術(shù)后各種并發(fā)癥的報(bào)道越來(lái)越多，使我們對(duì)CAS患者的圍手術(shù)期的治療、護(hù)理更加重視?，F(xiàn)對(duì)我科2009年5月至20101年12月的45例CAS患者圍手術(shù)期的護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。1資料與方法1．1一般資料2009年5月至2010年12月在我科行CAS患者共45例，其中男22例，女23例；年齡50～83歲。其中腦梗死28例，短暫性腦缺血發(fā)作17例。原發(fā)性高血壓30例，合并糖尿病7例，合并冠心病9例。術(shù)前經(jīng)數(shù)字減影血管造影證實(shí)頸動(dòng)脈均有不同程度的中-重度狹窄。1.2方法1

3、.2.1篩選標(biāo)準(zhǔn):無(wú)癥狀血管管徑狹窄程度大于80％，有癥狀血管狹窄程度大于50％；血管狹窄程度小于50％，但有潰瘍性斑塊形成，內(nèi)膜撕裂、夾層形成；無(wú)明顯的心、肺功能障礙；腦神經(jīng)功能損害病史，經(jīng)內(nèi)科保守治療無(wú)效者[2]。1.2.2血管狹窄的判定標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量方法采用北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除協(xié)作研究組(NASCET)的標(biāo)準(zhǔn)[3],即狹窄率:狹窄段最小直徑/狹窄遠(yuǎn)端血管直徑×100%，輕度狹窄30％-49％，中度狹窄50％-69％，重度狹窄70％-99％，閉塞100％。1.2.3術(shù)前準(zhǔn)備頸部超聲、TCD、心電圖、胸片及常規(guī)化驗(yàn)檢查；凝血功能、肝炎標(biāo)志物，梅毒

4、、艾滋病抗體測(cè)定和肝腎功能等檢驗(yàn)；雙側(cè)腹股溝區(qū)備皮、碘過(guò)敏實(shí)驗(yàn)；術(shù)前3d口服拜阿司匹林腸溶片lOOmg，波立維75mg/d，術(shù)前6h禁食水，術(shù)前30min肌肉注射阿托品0.5mg,魯米那針0.1g。1.2.4治療方法局麻下采用Seldinger技術(shù),置8F(Cordis公司，美國(guó))動(dòng)脈鞘,全身肝素化。先行主動(dòng)脈弓及全腦血管造影確定病變血管部位、狹窄程度、狹窄段長(zhǎng)度、側(cè)支代償狀況。在超滑導(dǎo)絲導(dǎo)引下將8F導(dǎo)引導(dǎo)管置于頸總動(dòng)脈血管病變部位近端,在路徑圖引導(dǎo)下將保護(hù)裝置置于頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段,再選擇合適的球囊行狹窄段預(yù)擴(kuò)張,造影顯示狹窄改善后，將支架(均為P

5、recise支架，Cordis公司，美國(guó))置入病變血管處,定位準(zhǔn)確后釋放,再次造影證實(shí)支架釋放滿(mǎn)意,殘余狹窄率低于30％。手術(shù)順利。固定動(dòng)脈鞘,術(shù)后6h拔出動(dòng)脈鞘,嚴(yán)格控制血壓。術(shù)中、術(shù)后全程心電監(jiān)護(hù)，手術(shù)前后及術(shù)中血壓均控制在120-140/70-90mmHg。2結(jié)果手術(shù)均順利完成，臨床癥狀改善明顯。其中，術(shù)后出現(xiàn)穿刺部位血腫2例，低血壓及心率減慢15例，腦栓塞1例，高灌注綜合征1例，頸動(dòng)脈夾層1例。所有并發(fā)癥給予恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理和治療后癥狀緩解或消失。3護(hù)理3.1股動(dòng)脈穿刺處血腫的護(hù)理按壓方法不得當(dāng)且術(shù)中、術(shù)后常規(guī)使用抗凝藥，對(duì)于凝血功能差的患者極

6、易引起出血[4]。穿刺部位血腫是血管內(nèi)穿刺插管最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。術(shù)后嚴(yán)密觀察穿刺處有無(wú)滲血、腫脹。拔鞘時(shí)穿刺部位按壓>15分鐘，嚴(yán)格加壓包扎、臥床24h，監(jiān)測(cè)雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)及雙下肢皮溫、色澤，咳嗽時(shí)用手加壓傷口處。本組2例術(shù)后穿刺處血腫，經(jīng)再次按壓、加壓包扎后未形成假性動(dòng)脈瘤。3.2低血壓、心率減慢的護(hù)理術(shù)中球囊擴(kuò)張和支架釋放刺激了頸動(dòng)脈壓力感受器導(dǎo)致血壓下降、心率減慢，嚴(yán)重時(shí)可造成顱內(nèi)低灌注[5]因此，患者在術(shù)中、術(shù)后應(yīng)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)心率和血壓變化。本組15例患者。在球囊擴(kuò)張或支架釋放前，常規(guī)使用阿托品。出現(xiàn)血壓下降、心率減慢，通過(guò)給

7、予多巴胺、阿托品治療后，血壓、心率很快恢復(fù)穩(wěn)定。3.3高灌注綜合征的護(hù)理高灌注綜合征是支架置入術(shù)后常見(jiàn)且嚴(yán)重病癥之一，首先表現(xiàn)為頭痛、可出現(xiàn)癲癇，嚴(yán)重者可出現(xiàn)支架同側(cè)腦出血[6]。術(shù)后高灌注可能與高度狹窄且側(cè)支血管代償不足、術(shù)前及術(shù)后高血壓、抗凝及抗血小板治療等有關(guān)[7]。護(hù)理中應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征及神志、瞳孔變化，血壓控制在120-140/70-90mmHg。當(dāng)患者出現(xiàn)頭痛、血壓升高，意識(shí)變化、瞳孔異常時(shí)，應(yīng)考慮到術(shù)后高灌注綜合征的可能，必要時(shí)復(fù)查頭CT,必要時(shí)給予脫水治療。3.4術(shù)中、術(shù)后腦栓塞的護(hù)理CAS術(shù)中產(chǎn)生較多的栓子，大多數(shù)卒中是栓子阻

8、塞大腦中動(dòng)脈所致,且栓子的危險(xiǎn)性與斑塊的性質(zhì)及狹窄的嚴(yán)重程度有關(guān)[8]。護(hù)理中應(yīng)嚴(yán)密觀察患者神志、肢體運(yùn)動(dòng)及言語(yǔ)變化,術(shù)中、術(shù)后應(yīng)注意查