椎管內給藥治療癌性和非癌性疼痛的現(xiàn)狀

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1、椎管內給藥治療癌性和非癌性疼痛的現(xiàn)狀CurrPainHeadacheRepublish(2010)14:8–16自20世紀80年代末以來，鞘內注射的鎮(zhèn)痛療效有了很大改善，可植入性的注藥設備也變得越來越有技術含量。在藥物的種類以及給藥設備方面，醫(yī)生和病人都有較多的選擇。本文主要介紹幾類常用于椎管內的藥物。（一）一線藥物：齊考諾肽，嗎啡，二氫嗎啡酮齊考諾肽是一個N-型鈣離子通道拮抗劑，對神經性病理性疼痛，傷害性疼痛和混合神經性/傷害性疼痛的都有較好的療效。齊考諾肽通過阻斷脊髓背側角C類纖維突觸前膜上N型鈣通道，減少進入突出前膜的鈣離子，從而減少甚至阻止神經遞質的釋放，以達到緩解

2、疼痛的目的。嗎啡，作用于μ-阿片類受體，同時又通過G蛋白偶聯(lián)機制對鈣離子通道產生作用。如下圖所示值得注意的是，并非所有的μ受體都與N型鈣離子通道有關聯(lián)性。而且μ受體與N型鈣離子通道的飽和情況并無相關性，即在μ受體已經飽和的情況下，N型鈣離子通道不一定也達到了飽和。由于齊考諾肽是直接作用于鈣離子通道的，因此齊考諾肽對鈣離子的作用沒有飽和性。該藥已經在2004年獲得FDA批準可進行椎管內注射。其療效在很多的實驗和臨床經驗中已經得到了證實。對于不能耐受嗎啡和二氫嗎啡酮的患者，可以用齊考諾肽來代替。齊考諾肽容易被氧分子氧化致活性降低，配泵過程中應盡量減少藥液與氧氣的接觸。溶液配制完

3、成后，可向溶液中注入氮氣以驅趕溶液中的氧氣，減少藥物的氧化。有些藥物（如嗎啡，氫嗎啡酮，巴氯芬）可以增加對齊考諾肽的氧化率。在齊考諾肽說明書不建議與其他藥物聯(lián)合用藥。然而，大量的臨床經驗說明，聯(lián)合用藥時，無不良事件發(fā)生。鞘內滴注時，不要滴入過快以免增加不良事件的發(fā)生。（二）二線到四線藥物：芬太尼布比卡因可樂定舒芬太尼鞘內滴注時布比卡因很少單獨使用，通常和阿片類藥物結合使用。劑量少于每天20毫克，機體耐受性良好。劑量較大時通常會導致機體快速耐受反應，并可能導致感覺和運動障礙，以及尿潴留及體位性低血壓?？蓸范檫x擇性α2-腎上腺素能受體激動劑，脊髓背側角處的突觸前膜和突觸后膜的

4、α2受體激活后，一方面可抑制C類纖維釋放神經遞質，另一方面通過G蛋白偶聯(lián)的鉀離子通道使突觸后膜超極化，從而阻斷痛覺的傳導。FDA批準可樂定可用于硬膜外滴注治療癌性疼痛，但是臨床上進行鞘內給藥治療慢性神經病理性疼痛的情況已經普遍存在?？蓸范ǖ母弊饔糜校旱脱獕海膭舆^緩，鎮(zhèn)靜作用（與過量有關）。芬太尼和舒芬太尼是μ-阿片受體激動劑，脂溶性高。目前，尚沒有椎管內長期滴注芬太尼和舒芬太尼的研究和報道。然而，臨床上用于術后鎮(zhèn)痛和產科分娩鎮(zhèn)痛的經驗已相當豐富。（三）五線藥物：羅哌卡因，丁丙諾啡，咪唑安定，痛力克（酮咯酸），哌替啶丁丙諾啡為部分μ-阿片受體激動劑和κ阿片受體拮抗劑。雖然丁

5、丙諾啡是部分μ受體激動劑，其對μ受體有高度親和力，這使得丁丙諾啡的治療效果大大提高。另外，與單純的μ-阿片受體激動劑相比，因為它同時又是κ阿片受體拮抗劑，因此減少了煩躁不安這一副作用。咪唑安定是苯二氮卓受體激動劑，是一種潛在的進行阿片類藥物治療時的輔助性藥物。臨床前期和臨床研究均發(fā)現(xiàn)咪唑安定在減少疼痛方面作出了貢獻，并且無重大不量反應出現(xiàn)。然而，動物實驗發(fā)現(xiàn)，咪唑安定對老鼠可能存在的神經毒性。此外，美國市場上流通的咪唑安定均含有防腐劑。因此，咪唑安定不能用于非癌性疼痛的患者，除非他們的生命走到了盡頭。痛力克是環(huán)氧化酶（COX）抑制劑，用于椎管內滴注已取的可喜的成果。環(huán)氧化酶

6、在急性疼痛和外周炎癥時釋放，從而導致中樞敏感化。因此，痛力克可以減輕疼痛，抑制中樞敏感化的形成。COXisreleasedatthespinallevelinresponsetoacutepainandperipheralinflammation,contributingtocentralsensitization[24].導致Therefore,ITdeliveryofCOXinhibitorstheoreticallywouldreducepainandcentralsensitization.因此AnimaldatasuggestthatITdeliveryofCOX

7、inhibitorscandojustthat[24].動物實驗表明，椎管內滴注痛力克可以達到以上效果。Safetystudiesinhealthyvolunteershavenotidentifiedanyadverseneurologicalorpainregulatoryeffects[25,26].健康志愿者安全性研究沒有發(fā)現(xiàn)任何，神經系統(tǒng)調節(jié)上的不良反應。Therearenostudiesorreportsintheliteratureontheuseofropivacaineandmeperidinef