狂犬疫苗使用知情同意書(1)

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時間:2018-06-13

狂犬疫苗使用知情同意書(1)_第1頁
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1、【不良反應】狂犬病疫苗:個別人接種后可產(chǎn)生不同程度的不良反應。如:注射部位局部反應(疼痛、紅腫、硬結(jié)等);皮疹和蕁麻疹等過敏反應;發(fā)熱或全身不適等全身反應,孕婦引起流產(chǎn)等??箍袢⊙澹簜€別人注射后可能出現(xiàn)血清病、皮疹、蕁麻疹,甚至過敏性休克等異常反應??袢∪嗣庖咔虻鞍祝阂话銦o不良反應,少數(shù)人有紅腫、疼痛感,無需特殊處理可自行恢復?!咀⒁馐马棥靠袢∫呙绾涂箍袢⊙?狂犬病人免疫球蛋白屬于公民自費、自愿接種疫苗。接種后留觀30分鐘,如出現(xiàn)輕微反應,一般不需特殊處理。特殊情況可電話咨詢接種單位,必

2、要時可赴醫(yī)院診治??袢∫呙缃臃N卡*針次第一針(0天)第2針(7天)第三針(21天)程序接種日期實際接種日期備注*接種期間禁食酒、辣椒、檳榔、姜、咖啡、濃茶等刺激性食物,少做劇烈運動,請您嚴格按照以上規(guī)定的時間按時接種疫苗。以上告知內(nèi)容本人已經(jīng)詳細閱讀,同意醫(yī)師建議。受種者(或監(jiān)護人)簽字:聯(lián)系電話:醫(yī)師簽字:和接種單位(蓋章):日期:年月日本知情同意書一式兩份(受種者和接種單位各持1份),請妥善保管2年狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白使用知情同意書狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性傳染病,

3、主要由攜帶狂犬病病毒的犬、貓等動物咬傷所致。當人被感染狂犬病病毒的動物咬傷、抓傷及舔舐傷口或粘膜后,其唾液所含病毒經(jīng)傷口或粘膜進入人體,一旦引起發(fā)病,病死率達100%。被可疑動物咬傷后,立即正確地處理傷口,根據(jù)需要注射抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白和嚴格按照要求全程接種狂犬病疫苗,則能大大減少發(fā)病的風險??箍袢⊙?狂犬病人免疫球蛋白能特異地中和狂犬病病毒,可立即起效。狂犬病疫苗接種后可刺激機體產(chǎn)生抗狂犬病病毒的保護性抗體。為安全有效地使用狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白,在您使用之

4、前我們將有關信息告知于您,您可以根據(jù)自己的具體情況決定是否使用。分級接觸方式暴露程度醫(yī)師建議(在相應欄目劃勾)患者/監(jiān)護人員簽名I級符合以下情況之一者:1.接觸或喂養(yǎng)動物2.完好的皮膚被舔無確認接觸方式可靠則不需處置同意()不同意()II級符合以下情況之一者:1.裸露的皮膚被輕咬2.無出血的輕微抓傷或擦傷輕度1.處理傷口2.接種狂犬病疫苗同意()不同意()III級符合以下情況之一者:1.單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷2.破損皮膚被舔3.開放性傷口或粘膜被污染嚴重1.處理傷口2.注射狂犬病被動免疫制劑

5、(抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白)3.注射狂犬病疫苗同意()不同意()同意()不同意()同意()不同意()

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