瘰疬首次病程記錄

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1、XX年X月X日17:20:14首次病程記錄患者XXX,性別:男,年齡：32歲,農(nóng)民。因“頸部一側(cè)結(jié)塊腫大伴疼痛半年，加重1周。”于X年X月X日16:50:10由門(mén)診以“頸部淋巴結(jié)結(jié)核”收入住院。值班醫(yī)師于X年X月X日16:58:40到病房及時(shí)查視患者。病例特點(diǎn)：1、現(xiàn)病史：患者無(wú)明顯誘因發(fā)現(xiàn)頸部一側(cè)結(jié)塊腫大伴疼痛半年，加重1周。曾多次在院外診治（具體不詳），近日感病情加重，今日為求進(jìn)一步系統(tǒng)診治急來(lái)我院就診，由門(mén)診以“頸部淋巴結(jié)結(jié)核”收住院。入院癥見(jiàn)：頸部一側(cè)結(jié)塊腫大，疼痛，腫塊堅(jiān)實(shí)，潮熱盜汗，患者神清

2、語(yǔ)利，精神可，平素飲食可，夜寐可，二便調(diào)。2、既往史：既往體健。否認(rèn)高血壓病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒、瘧疾等傳染病史，否認(rèn)重大外傷史、手術(shù)史及輸血史，否認(rèn)食物及藥物過(guò)敏史。預(yù)防接種史不詳。3、體格檢查：T:36℃P:78次/分R:19次/分BP：120/85mmHg患者一般情況差，神志清楚，查體合作，對(duì)答切題，言語(yǔ)清楚，體型適中，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮膚及鞏膜無(wú)黃染，未見(jiàn)斑疹、色素沉著，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱五官無(wú)畸形，雙眼瞼無(wú)浮腫，雙側(cè)瞳孔

3、等大等圓，直徑約2mm，對(duì)光反射靈敏，鼻外形正常，鼻竇區(qū)無(wú)壓痛，鼻通氣良好，鼻中隔無(wú)偏曲，鼻無(wú)出血。耳廓正常，外耳道無(wú)分泌物，乳突無(wú)壓痛，雙耳聽(tīng)力無(wú)障礙，顏面無(wú)發(fā)紺，口唇紅潤(rùn)，黏膜正常，腮腺導(dǎo)管開(kāi)口正常，舌、齒齦無(wú)紅腫出血，齒齊，伸舌居中，扁桃體無(wú)腫大，咽部無(wú)充血及淋巴濾泡增生，聲音正常，頸對(duì)稱(chēng)，無(wú)抵抗感，氣管居中，無(wú)頸靜脈怒張，肝頸靜脈逆流征陰性，頸動(dòng)脈無(wú)異常搏動(dòng)，雙側(cè)甲狀腺無(wú)腫大，質(zhì)軟。胸廓正常，乳房無(wú)異常，胸壁無(wú)靜脈曲張、皮下氣腫等，呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱(chēng)無(wú)異常，無(wú)肋間增寬或變窄，呼吸動(dòng)度可，語(yǔ)顫對(duì)稱(chēng)無(wú)增強(qiáng)

4、、減弱，無(wú)胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感等，雙肺叩診清音，肺下界及肺下界移動(dòng)度無(wú)異常，雙肺呼吸規(guī)整，呼吸音正常，雙下肺未聞及干、濕啰音及胸膜摩擦音，語(yǔ)音傳導(dǎo)無(wú)異常，無(wú)胸膜摩擦音，心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)于鎖骨中線內(nèi)側(cè)第五肋間0.5cm，無(wú)彌散，心尖搏動(dòng)正常，心前區(qū)無(wú)異常博動(dòng)，心尖搏動(dòng)正常，無(wú)震顫及心包摩擦感，叩診心濁音界無(wú)增大、移位，心率78次/分，S1、S2正常，無(wú)S3、S4，律齊，A2>P2,無(wú)心音分裂、額外心音、雜音及心包摩擦音，脈搏節(jié)律規(guī)則，強(qiáng)度適中，動(dòng)脈壁彈性可，緊張度無(wú)異常，無(wú)異常血管征，全腹外形正常

5、，胸式呼吸存在，胃腸型、蠕動(dòng)波陰性，無(wú)凸臍、色素、曲張靜脈、疝等，腹部平坦，肝膽脾腎未觸及異常，墨菲征陰性，肋脊、肋腰、季肋、上中輸尿管點(diǎn)無(wú)壓痛，未觸及膀胱，肝上界在第五肋間，肝濁間界無(wú)異常，肝區(qū)叩痛陰性，無(wú)移動(dòng)性濁音，腎區(qū)無(wú)叩痛，腸鳴音正常，無(wú)氣過(guò)水聲，無(wú)振水音及血管雜音等，肛門(mén)及外生殖器無(wú)異常。脊柱正常無(wú)畸形，棘突無(wú)壓、叩痛，活動(dòng)度正常，四肢無(wú)畸形，關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，無(wú)杵狀指（趾）、靜脈曲張、強(qiáng)直、水腫、肌肉萎縮，肌張力無(wú)異常，肌力5級(jí)，無(wú)不正常的動(dòng)作，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)及步態(tài)正常，淺深復(fù)合感覺(jué)無(wú)異常，生理反射存

6、在，未引出病理反射，腦膜刺激征陰性。舌紅，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)。4、專(zhuān)科情況：患者急性痛苦病容，在頸部一側(cè)發(fā)現(xiàn)多個(gè)大小不等結(jié)塊腫大如豆粒，皮色不變，按之堅(jiān)實(shí)，推之能動(dòng)，不熱不痛，余未見(jiàn)特殊。5、輔助檢查：血紅細(xì)胞沉降率可增快，結(jié)核菌素試驗(yàn)呈陽(yáng)性，膿液培養(yǎng)可有結(jié)核桿菌生長(zhǎng)，病檢有助于明確診斷。其他檢查已開(kāi)等待回報(bào)。擬診討論：中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：患者因“頸部一側(cè)結(jié)塊腫大伴疼痛半年，加重1周。”當(dāng)屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“瘰疬”辨病范疇，中醫(yī)認(rèn)為本病的病因病機(jī)多因憂思恚怒，肝氣郁結(jié)，氣郁傷脾，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，結(jié)于頸項(xiàng)，日久痰濁

7、化熱，肝郁化火，傷及腎陰故潮熱盜汗，素體肺腎陰虧，肺津不能輸布，灼津?yàn)樘?，痰火凝結(jié)而見(jiàn)結(jié)塊腫大，疼痛，腫塊堅(jiān)實(shí)。舌紅，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)。均為氣滯痰凝之象，四診合參，縱觀舌、脈、癥本病當(dāng)屬中醫(yī)瘰疬，氣滯痰凝證辨病辨證范疇，病性屬實(shí)，病位在頸部，患者發(fā)病，來(lái)診及時(shí)，預(yù)后可。西醫(yī)診斷依據(jù)：1、患者無(wú)明顯誘因發(fā)現(xiàn)頸部一側(cè)結(jié)塊腫大伴疼痛半年，加重1周。2、患者急性痛苦病容，在頸部一側(cè)發(fā)現(xiàn)多個(gè)大小不等結(jié)塊腫大如豆粒，皮色不變，按之堅(jiān)實(shí)，推之能動(dòng)，不熱不痛，3、血紅細(xì)胞沉降率可增快，結(jié)核菌素試驗(yàn)呈陽(yáng)性，膿液培養(yǎng)可有結(jié)核

8、桿菌生長(zhǎng)，病檢有助于明確診斷。中醫(yī)鑒別診斷：1、與勁癰鑒別：勁癰雖亦生于勁之兩側(cè)，但發(fā)病較快，初期即寒熱交作，結(jié)塊形如雞卵，漫腫堅(jiān)硬，焮熱疼痛，易膿、易潰、易斂。以此為鑒。2、與失榮鑒別：失榮多見(jiàn)于中老年，生于耳前后及項(xiàng)間，初期結(jié)核形如堆栗，按之堅(jiān)硬，推之不移，生長(zhǎng)迅速，破潰后瘡面如石榴樣或菜花樣，血水淋漓，常由口腔、喉部、鼻部或臟腑的巖轉(zhuǎn)化而來(lái)。故可鑒別。西醫(yī)鑒別診斷：1、與軟下疳鑒別：軟下疳為Ducreyi嗜血桿菌引起的局灶性傳染病。陰