關(guān)于骨科手術(shù)切口的關(guān)閉與包扎問題

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1、關(guān)于骨科手術(shù)切口的關(guān)閉與包扎問題【關(guān)鍵詞】骨科人的皮膚是生物進(jìn)化過程中大自然賜給人類最美的禮品之一，是人體極其重要且生理功能復(fù)雜的器官。人體皮膚一生中每天承受千百次的負(fù)荷、摩擦、牽拉、扭曲、彎折而仍能存活，這是任何其它無生命、人造的物質(zhì)所不能比擬的，皮膚損傷后的修復(fù)并達(dá)到自身的平衡穩(wěn)定，是復(fù)雜的生理過程，是通過不斷循環(huán)的方式完成的。矯形外科手術(shù)的皮膚切口多較外科其它專業(yè)切口長，一次手術(shù)甚至需要幾個皮膚切口方能完成手術(shù)。但截止目前對傷口的修復(fù)與皮膚愈合的組織機理了解還很有限，對如何減少皮膚切口的瘢痕愈合并沒有突破性進(jìn)展。作者根據(jù)既有的傷口愈合的基礎(chǔ)研究成果與臨床觀察結(jié)果，對手術(shù)切口關(guān)閉與傷口包

2、扎等問題進(jìn)行了有益的探索，基本避免了手術(shù)切口易出現(xiàn)的切口感染、皮瓣壞死、延期愈合等并發(fā)癥，獲得了有價值的經(jīng)驗，由于本院手術(shù)治療的病人95％是下肢，故重點闡述下肢手術(shù)的經(jīng)驗?！　∧壳敖^大部分骨科的疾病與外傷還需要實施皮膚切口，在醫(yī)生眼睛直視下進(jìn)行手術(shù)操作，因此，對手術(shù)切口的關(guān)閉、皮膚縫合與傷口包扎技術(shù)仍值得探討。本院矯形骨科自1998年～2004年連續(xù)3000余例下肢矯形骨科手術(shù)，無1例發(fā)生骨關(guān)節(jié)感染與皮膚切口的化膿性感染，手術(shù)切口一期愈合者達(dá)995％。在總結(jié)分析其結(jié)果時，有以下幾個原因：（1）本院矯形骨科皆是擇期手術(shù)，基本不收治骨科感染性疾病，缺少交叉感染的機會；（2）治療的病人絕人多數(shù)是5

3、0歲以下的成年人或青少年，身體健康，手術(shù)耐受力良好；（3）我院矯形外科形成了獨具特色的一套矯形外科工作流程與手術(shù)風(fēng)格，凡髖關(guān)節(jié)以下的手術(shù)、甚至是復(fù)雜的聯(lián)合性矯形手術(shù)亦多數(shù)在2h以內(nèi)完成，由于手術(shù)時間縮短，必然減少了切口的軟組織損傷與污染；（4）矯形手術(shù)的主要部分在骨盆部以下的下肢，便于加壓包扎；（5）在長期的臨床實踐中，作者創(chuàng)用了簡單的切口關(guān)閉方式與正確的切口加壓包扎方法，是取得手術(shù)切口一期愈合的重要因素。　　1止血帶的合理應(yīng)用　　股骨下段以下的矯形手術(shù)常規(guī)采用，若同期實施髖部手術(shù)，可在髖部手術(shù)完成后再在大腿上扎彈性橡膠止血帶，對下肢肌肉萎縮、皮下軟組織少者，應(yīng)減少止血帶的壓力與持續(xù)時間，每

4、次上止血帶的時間應(yīng)控制在1h以內(nèi)，在手術(shù)過程中經(jīng)常用鹽水紗布濕敷傷口，避免切口干燥。小腿以下的某些矯形手術(shù)類別，若手術(shù)過程順利，傷口加壓包扎后再松止血帶，可減少切口內(nèi)滲血。　　2手術(shù)結(jié)束后的傷口沖洗與引流　　髖部手術(shù)結(jié)束后可采用鹽水沖洗傷口。大腿以下的手術(shù)無需沖洗，檢查無大的活動性出血點，即可直接關(guān)閉傷口?！　谝鞯膯栴}　　清潔手術(shù)切口，一般無需放置引流管。若發(fā)現(xiàn)皮下或傷口深部有明顯的死腔，可放置閉式硅膠引流管，但引流管放置時間不超過48h，由于傷口內(nèi)殘留的死腔，早期必然以血腫來填充，然后毛細(xì)血管長入血腫內(nèi)，由血腫逐漸變成結(jié)締組織來填充死腔，因此下肢無菌手術(shù)的切口不宜采用負(fù)壓引流。骨盆、

5、髖關(guān)節(jié)部手術(shù)結(jié)束后，若發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面血液滲出較多，應(yīng)采用止血材料等相應(yīng)的止血措施。需放置引流管者，作者采用延期引流法，即肢體包扎完畢后，用止血鉗在引流管與皮膚的交界處將引流管關(guān)閉，以促使其傷口內(nèi)的血腫形成，2～3h后再放開引流管，此時傷口內(nèi)的血腫已部分凝固且形成一定的壓力，可減少術(shù)后傷口血液的滲出與引流量?！　?手術(shù)切口關(guān)閉　　外科手術(shù)對人的體表切開侵入機體，手術(shù)結(jié)束后又關(guān)閉傷口的過程，實際上是對人體組織連續(xù)性破壞與修復(fù)的過程?！　?1深筋膜的縫合關(guān)閉　　若是在下肢肌肉豐厚的部位，應(yīng)關(guān)閉深筋膜，因為正常情況下肌肉的收縮需要完整深筋膜的約束力，非肌肉豐厚的部位如小腿下段，無需常規(guī)關(guān)閉深筋膜?！　?2

6、皮下組織的縫合　　有兩種情況皮下組織(淺筋膜)應(yīng)實施縫合：（1）皮下組織豐厚的部位和某些肥胖的患者；（2）皮膚切口欲實施皮內(nèi)縫合者。但皮下組織的縫合應(yīng)采用細(xì)線，宜稀不宜密，縫合應(yīng)位于皮膚真皮層的深層，縫扎的組織要少，但縫線結(jié)扎要緊，對皮膚張力較大的部位，皮下組織更應(yīng)適當(dāng)縫合，以減少皮膚的張力。研究證明在創(chuàng)面修復(fù)的過程中首先出現(xiàn)毛細(xì)血管的新生與纖維組織增生，真正的切口愈合發(fā)生在縫線之間的對應(yīng)組織。因此，不管是皮膚或是皮下組織都不應(yīng)縫合的太密。在保證創(chuàng)緣對合的前提下，組織縫扎的越少，越有利于血液循環(huán)與創(chuàng)傷修復(fù)，且能減少皮膚切口與縫線瘢痕的形成?！　?3縫合皮膚切口　　皮膚切口縫合的質(zhì)量是病人很關(guān)

7、心的問題，因為手術(shù)切口的瘢痕將給患者留下永久的紀(jì)念，如何減少手術(shù)切口瘢痕與縫線瘢痕是現(xiàn)代外科的標(biāo)志之一。對傳統(tǒng)的皮膚切口，采用何種縫合針線、縫合技術(shù)、縫合方法，不同的縫合方法與縫線對傷口愈合的影響結(jié)果如何，并沒有一個標(biāo)準(zhǔn)的答案。到目前為止，外科醫(yī)生主要還是按傳統(tǒng)要求，憑直覺、用自己熟練的方法關(guān)閉傷口，但是熟練的方法并不總是正確的?！　∽髡哒莆盏脑瓌t是：（1）手術(shù)切口容易外露的部位，如膝前側(cè)、小腿或年輕女性在皮