設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)可行性分析報告

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1、設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)可行性分析報告申辦單位　　　　　　　　　　　　　　　　　（章）申辦人(負(fù)責(zé)人)　　　　　　　　　　　　　?。ㄕ拢┚幼〉刂贰　　　　　　　　　　　　　　　　　　‰姟　≡挕　　　　　　　　　　　　　　　　　　∴]　　編　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申報日期　　　　　　年　　月　　日20一、申辦單位（企事業(yè)單位、社團(tuán)）情況單位名稱電話地址郵編單位性質(zhì)聯(lián)系人法人代表身份證號單位規(guī)模經(jīng)營范圍注冊資金執(zhí)照或政府批文備注：說明：1、此表由申請辦醫(yī)的企事業(yè)單位或社團(tuán)填寫，個體辦醫(yī)不填；2、“單位性質(zhì)”填：國營、集體、私營、外資、中外合資、其他中的一項(xiàng)；

2、3、“執(zhí)照或政府批文”填企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照注冊號或政府批文號。（驗(yàn)證后交復(fù)印件）　　　　　　　　　　　　20二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人情況姓名性別出生年月專業(yè)技術(shù)職稱學(xué)歷學(xué)位畢業(yè)院校畢業(yè)時間醫(yī)師資格級別類別醫(yī)師資格證書編碼戶口所在地身份證號居住地址簡歷：提交證件：（驗(yàn)原件后交復(fù)印件）1、身份證；2、畢業(yè)證；3、技術(shù)職稱證；4、中華人民共和國醫(yī)師資格證書及醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。5、非在職證明（如待業(yè)證、退休證）；20三、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡況名稱：　　　　　　　　　　　電話：地址：　　　　　　　　　　　郵編：所有制形式：（1）國營（2）集體（3）私營（4）私人聯(lián)合（5）外資（6）

3、中外合資（7）其他（　）主管單位名稱或申請人姓名：服務(wù)對象：服務(wù)方式：□門診□急診□住院□家庭病床□巡診□其它診療時間：病床數(shù)：　　　　　　　　牙椅數(shù)：占地面積：　　　　　　　　　建筑面積：　　　建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積：資金總計(jì)：　　萬元；固定資產(chǎn)：　　萬元；流動資金：　萬元科室設(shè)置：備注：說明：1、“所有制形式”在此（?。┲刑钸x擇的號碼；2、“服務(wù)方式”在□中劃√；3、“科室設(shè)置”：醫(yī)院以下規(guī)模按“醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申請表”填寫一級科目；醫(yī)院按“醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申請表”說明填寫(見后頁)20四、醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申請表請?jiān)凇踔袆潯檀a診療科目代碼診療科目□

4、01.預(yù)防保健科□30.醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科□02.全科醫(yī)療科□31.病理科□03.內(nèi)科□32.醫(yī)學(xué)影像科□04.外科□50.中醫(yī)科□05.婦產(chǎn)科□50.01.內(nèi)科專業(yè)□06.婦女保健科□50.02外科專業(yè)□07.兒科□50.03.婦產(chǎn)科專業(yè)□08.小兒外科□50.04兒科專業(yè)□09.兒童保健科□50.05.皮膚科專業(yè)□10.眼科□50.06.眼科專業(yè)□11.耳鼻咽喉科□50.07耳鼻咽喉科□12.口腔科□50.08口腔科專業(yè)□13.皮膚科□50.09腫瘤科專業(yè)□14.醫(yī)療美容科□50.10骨傷科專業(yè)□15.精神科□50.11肛腸科專業(yè)□16.傳染科□50.12老

5、年病科專業(yè)□17.結(jié)核病科□50.13.針炙科專業(yè)□18.地方病科□50.14推拿科專業(yè)□□19.腫瘤科□50.15康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)□20.急診醫(yī)學(xué)科□50.16急診科專業(yè)□21.康復(fù)醫(yī)學(xué)科□50.17預(yù)防保健科專業(yè)□□22.運(yùn)動醫(yī)學(xué)科□50.18其它□23.職業(yè)病科□51.民族醫(yī)學(xué)科□24.臨終關(guān)懷科□52、中西醫(yī)結(jié)合科□25.特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科□26.麻醉科20五、人員情況總表職工總數(shù)：其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)：行政后勤人員數(shù)：醫(yī)生主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師醫(yī)士醫(yī)師資格執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師藥劑人員主任藥劑師副主任藥劑師主管藥劑師藥劑師藥劑士檢驗(yàn)人員主

6、任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)士護(hù)理人員主任護(hù)師副主任護(hù)師.主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員放射人員主任技師副主任技師主管技師技師技士工程人員高級工程師工程師助理工程師技術(shù)員研究人員研究員副研究員助理研究員實(shí)習(xí)研究員教學(xué)人員教授副教授講師助教財(cái)會人員高級會計(jì)師會計(jì)師助理會計(jì)師會計(jì)員管理人員工人營養(yǎng)師營養(yǎng)士康復(fù)治療人員助產(chǎn)士其它人員　　20六、聘用人員名單姓名性別年齡學(xué)歷專業(yè)職稱醫(yī)師資格級別20七、聘用人員情況表姓名性別年齡從事專業(yè)技術(shù)職稱學(xué)歷學(xué)位畢業(yè)院校畢業(yè)時間醫(yī)師資格級別證書編碼戶口所在地身份證號現(xiàn)在住址電話簡歷：提交證件（驗(yàn)原件后交復(fù)印件）：1、身份

7、證；2、畢業(yè)證；3、技術(shù)職稱證；4、中國人民共和國醫(yī)師資格證書及醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書；5、非在職證明（如離職證、退休證、待業(yè)證等）。（每位聘用人員填寫一份，不夠自行加頁）20八、儀器設(shè)備情況名稱數(shù)量名稱數(shù)量大型儀器設(shè)備（1）伽瑪?shù)叮?0）r-照相機(jī)（2）核磁共振成像儀（MRI）（11）體外循環(huán)機(jī)（3）全身CT（12）腹腔鏡（手術(shù)用）（4）頭部CT（13）碎石機(jī)（5）鈷-60治療機(jī)（14）彩色多普勒成像儀（6）加速器（15）自動生化分析儀（10萬元以上）（7）500mAX光機(jī)（16）血液透析機(jī)（8）800mAX光機(jī)（17）環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備（9）1000mA以上X光

8、機(jī)普通設(shè)備注：普通設(shè)備欄按“醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)”逐項(xiàng)填寫，如紙不夠，請自行另附頁。