連續(xù)性腎臟替代療法治療急性腎功能衰竭臨床觀察

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1、連續(xù)性腎臟替代療法治療急性腎功能衰竭臨床觀察【摘要】目的觀察連續(xù)性腎臟替代療法(CRRT)治療重癥急性腎功能衰竭(ARF)的療效和對預后的影響。方法對2003年以來16例ARF(伴發(fā)多器官功能障礙綜合征，MODS)患者進行CRRT的臨床資料回顧性分析。結果11例患者經CRRT治療24h后，生命指征平穩(wěn)，BUN、Scr下降(P35．7μmol/L，合并液體負荷過重、高鉀血癥，嚴重酸中毒以及出現精神癥狀、消化道出血等。1．2治療方法使用BaxterBM25CRRT機，CRRT方法為連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)，HFl200血濾器，管路和

2、濾器每24h更換1次；均采用Seldinger技術行右頸內靜脈或右鎖骨下靜脈穿刺留置雙腔導管建立臨時血管通路；置換液用南京軍區(qū)南京總醫(yī)院提供的改良Port配方，采用前稀釋法輸入，根據患者的情況調整電解質濃度及酸堿濃度，置換液量3~4L/h，血流速度180~200ml/min，超濾量根據患者3d治療量、生理需要量以及患者水鈉潴留情況而定，每0．5~1．0h調整1次；無出血傾向者采用普通肝素抗凝，有出血傾向者采用低分子肝素或采用低劑量低分子肝素+生理鹽水沖洗法；根據患者病情，無高分解代謝者，采用日間CRRT，10~12h/次。有高分解代謝者則連

3、續(xù)246h不間斷治療。1．3觀察指標記錄患者血壓、脈搏、呼吸、24h尿量及傷口出血情況，觀察血紅蛋白、尿蛋白、尿纖細胞及CRRT前、后血尿素氮(BUN)、肌酐(Scr)、二氧化碳結合力（CO2CP)、血鉀(K+)、血氯(Cl-)、血鈉(Na+)的變化，同時觀察谷丙轉氨酶(GOT)、谷草轉氨酶(GPT)、磷酸肌酸激酶(CPK)、C反應蛋白(CRP)等變化。1．4統(tǒng)計學方法計量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗。2結果?本組16例患者中除5例死亡外，11例患者經CRRT治療24h后，心率不快，血壓平穩(wěn)，無明顯水腫；BUN、Scr下降，CO2CP

4、正常，傷口出血沒有明顯增加，GPT、CPK呈升高-下降趨勢，CRP下降（見表1），未發(fā)生低體溫和低血壓等并發(fā)癥，85~264h后進入多尿期；2例患者死于毒菇中毒并MODS，2例死于感染性休克并MODS，1例死于嚴重創(chuàng)傷并多器官功能衰竭（MOF）。?3討論?6Kramer等于1997年首次提出CRRT技術并應用于臨床，近10年來迅速發(fā)展，是急救醫(yī)學的重要進展之一。它通過濾過和吸附作用，清除血漿中的可溶性炎癥介質如：TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8、PAF、心肌抑制因子等，從而減少它們對組織器官造成的損害[1]。它緩慢、持續(xù)、等滲的清除

5、水和溶質，血漿晶體滲透壓改變慢，細胞外容量變化小，血液動力學穩(wěn)定[2]，即使是低血壓患者也能實施；它通過不斷清除代謝產物和毒素，保持內環(huán)境穩(wěn)定，且為危重癥患者的營養(yǎng)支持治療創(chuàng)造了很好的條件，不僅應用于重癥ARF，而且在非腎臟病領域得到廣泛的應用，已從單純的腎臟替代擴展到多器官系統(tǒng)支持治療[3]，尤其是在嚴重感染敗血癥、急性壞死性胰腺炎、頑固性心衰、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、MODS等危重癥治療中發(fā)揮獨特的作用，是傳統(tǒng)的間歇性血液透析（intermittenthemodialysis，IHD）無法達到的。?6重癥ARF實際上是MODS的

6、一部分，常繼發(fā)于嚴重感染及復雜的手術，這些患者都存在血流動力學不穩(wěn)定、高分解代謝和容量負荷過重，因而預后較差。對這類患者采用CRRT治療較IHD治療有如下優(yōu)點：①CRRT能緩慢、連續(xù)、等滲地清除水分，更符合生理狀況，等滲性超濾有利于血漿再充盈，腎素-血管緊張素系統(tǒng)穩(wěn)定、細胞外液滲透壓穩(wěn)定，使患者血流動力學保持穩(wěn)定，患者耐受性好，治療中極少發(fā)生低血壓和低灌注;②CRRT可隨時清除過多的液體，減輕器官水腫，精確控制血容量，保持液體平衡，不會加重ARF患者原有的危險因素。而IHD治療時間僅4~6h，要清除體內過多的液體，單位時間內超濾率必然很大，

7、對血流動力學的穩(wěn)定性必然有明顯影響，患者易出現低血壓和心血管功能不穩(wěn)定，有效血容量隨之變化，由此導致腎臟灌注壓下降，促進腎小管細胞壞死或阻礙原有壞死腎小管細胞修復，不利于腎功能的恢復;③重癥ARF多伴有高分解代謝，改善營養(yǎng)是提高預后的重要因素之一，這就需要充分的營養(yǎng)支持和大量靜脈用藥，因此需要更高的透析劑量，來達到控制高分解代謝和維持水、電解質、酸堿平衡的目的。由于CRRT能滿足患者攝入大量液體，因此為營養(yǎng)支持及靜脈用藥提供了充足的保障;④在機體遭受嚴重創(chuàng)傷或感染后，可產生一系列炎性細胞因子，這些細胞因子介導了臟器功能損傷，CRRT可以通過

8、對流及吸附清除這類大分子中的細胞因子，維持內環(huán)境穩(wěn)定，IHD無此作用甚或促其產生，加重炎癥反應狀態(tài)。?6本文16例患者有5例死亡，病死率為31．1%，其原因可能與原發(fā)病重，并發(fā)M