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1、急性胃腸功能不全????【概述】自從20世紀(jì)80年代后期以來，腸道被認(rèn)為在多臟器衰竭的發(fā)病機(jī)制中占有中心位置。腸道功能障礙與常見的心、肺、肝、腎等器官功能障礙不同，其發(fā)生通常是隱襲的，且缺乏有效的評(píng)估胃腸道功能的手段。ICU中常見的急性胃腸道功能不全包括胃腸道出血性疾病、胃腸道動(dòng)力性疾病及腸道屏障功能障礙。????一、急性消化道出血????急性消化道出血按出血部位以Treitz韌帶為界，分為上消化道出血和下消化道出血。急性上消化道出血發(fā)病率較高，每10萬例成年患者年發(fā)病危險(xiǎn)約100～200例。盡管監(jiān)測技術(shù)和早期內(nèi)鏡干預(yù)措
2、施的不斷完善，但急性上消化道出的病死率近50年卻沒有改變，仍保持在6%～10%。高病死率的原因可能是由于人口老齡化和伴隨的基礎(chǔ)疾?。ㄈ绺嗡ソ?、腎衰竭、腫瘤）等。約80%急性上消化道出血患者出血可自行停止，但仍有20%左右患者會(huì)再出血。下消化道出血的發(fā)病率較低，每10萬例成年患者年發(fā)病危險(xiǎn)約為20.5～27例，病死率低于5%。急性消化道出血的發(fā)病率有明顯的性別差異，男性高于女性。（一）概述????1．病因 急性消化道出血的病因較復(fù)雜表5-6-1。????2．臨床表現(xiàn) 典型癥狀有嘔血（鮮血或咖啡樣物）、便血（黑便或柏油樣
3、便）。如患者伴有直立位低血壓、休克、血細(xì)胞比容（HCT）<30%或較基礎(chǔ)值下降＞6%，且需輸注紅細(xì)胞懸液來維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，則病情較為危重。????3．診斷????（1）病史：盡管急性消化道出血的危重患者常由于本身疾病狀態(tài)的影響使病史和體檢受到限制，但臨床醫(yī)生仍需關(guān)注以下幾個(gè)方面：①嘔血和黑便的歷史；②出血的時(shí)間；③出血量；④使用的藥物或乙醇的影響（如非甾體抗炎藥、潑尼松、香豆素等）。????（2）體格檢查：①一般狀態(tài)。不同患者之間表現(xiàn)可有很大差別，輕者可無明顯異常表現(xiàn)，重者可表現(xiàn)為低血容量性休克。????②生命體
4、征。常見者為心動(dòng)過速、直立性低血壓等。如果患者從平臥位變?yōu)橹绷⑽粫r(shí)，心率增加10～20次/分，血壓下降>20mmHg，則通常提示嚴(yán)重的急性血容量丟失。????③其他低血容量的體征。神志狀態(tài)改變，尿量減少等。????④伴隨體征。瘀斑、黃疸、肝脾腫大等。????⑤直腸肛診。注意尋找有無痔瘡、肛裂等。即使是上消化道出血患者，也應(yīng)常規(guī)留取糞便檢查血細(xì)胞。????（3）鼻胃管：對(duì)于所有急性消化道出血患者均應(yīng)放置鼻胃管，有關(guān)放置鼻胃管的優(yōu)缺點(diǎn)見表5-6-2。????（4）實(shí)驗(yàn)室檢查：急性消化道出血的初始實(shí)驗(yàn)室檢查包括：①全血細(xì)胞
5、計(jì)數(shù)（除非患者一般狀態(tài)穩(wěn)定或出血已控制，否則應(yīng)每4h復(fù)查一次）；②血尿素氮、肌酐、電解質(zhì)等生化分析；③血型；④凝血功能，包括凝血酶原時(shí)間（PT）、部分凝血酶原時(shí)間（PTT）；⑤其他針對(duì)明確的或懷疑的潛在基礎(chǔ)病進(jìn)行相關(guān)的檢查。????（5）影像學(xué)檢查：所有患者均應(yīng)進(jìn)行胸腹部X線平片檢查，可顯示穿孔、梗阻或缺血病變的相應(yīng)表現(xiàn)。胃腸道造影檢查診斷可靠性較低，對(duì)危重癥醫(yī)學(xué)的危險(xiǎn)性較大，且造影檢查也會(huì)干擾其他檢查結(jié)果（如內(nèi)鏡、血管造影等），故應(yīng)慎選。????對(duì)于急性消化道出血患者還可進(jìn)行一些特殊的檢查。????①選擇性血管造影
6、：既可作為診斷手段，又可作為治療手段（如進(jìn)行血管栓塞治療）。但在操作時(shí)要求出血的速度≥0.5ml/min。????②放射性核素掃描：對(duì)于出血速度較慢者或小腸病變的出血，陽性率更高。????（6）內(nèi)鏡檢查：對(duì)于絕大多數(shù)需進(jìn)行ICU監(jiān)護(hù)治療的急性消化道出血患者都應(yīng)進(jìn)行消化道內(nèi)鏡檢查。????①如果鼻胃管中可引出血性液體或患者有明確的嘔血表現(xiàn)，需要行上消化道內(nèi)鏡檢查。????②如懷疑下消化道出血，則應(yīng)首先進(jìn)行乙狀結(jié)腸鏡檢查。如無陽性發(fā)現(xiàn)，則可行纖維結(jié)腸鏡檢查。4．ICU初始治療????（1）如同其他危重癥的治療，急性消化道
7、出血患者的初始治療仍為評(píng)價(jià)氣管、呼吸及循環(huán)，保持氣管通暢，維持呼吸及循環(huán)功能穩(wěn)定，如果患者出現(xiàn)神志障礙或有明顯的休克表現(xiàn)，則應(yīng)盡早行氣管插管以防誤吸。????（2）至少應(yīng)放置兩個(gè)大孔徑（16G）的靜脈導(dǎo)管，開放靜脈通路。????（3）輸入血液、血漿擴(kuò)容劑和（或）生理鹽水，維持平均動(dòng)脈壓≥65mmHg，HCT>24%，血小板>50×109/L，PT<15s。如伴有冠狀動(dòng)脈疾病等基礎(chǔ)疾病，應(yīng)維持HCT在30%以上。????（4）有些學(xué)者建議對(duì)所有消化道出血患者均應(yīng)放置鼻胃管進(jìn)行胃腔沖洗，直到?jīng)_洗液轉(zhuǎn)清。但沒有研究結(jié)果顯示
8、冷鹽水洗胃有明顯的優(yōu)勢?？筛鶕?jù)臨床情況選擇沖洗液。????（5）糾正已存在的凝血功能障礙（如輸入新鮮冷凍血漿、血小板、維生素K）。????（6）應(yīng)用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑可防止繼續(xù)出血。????（7）一旦患者的狀態(tài)穩(wěn)定，就應(yīng)進(jìn)行內(nèi)鏡或血管造影檢查以明確出血部位，以進(jìn)行后續(xù)的病因治療。???
