重型及特重型顱腦損傷治療探究進展

《重型及特重型顱腦損傷治療探究進展》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在學(xué)術(shù)論文-天天文庫。

1、重型及特重型顱腦損傷治療探究進展(天津市武清區(qū)中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)外科天津301700）??【中圖分類號】R473【文獻標識碼】B【文章編號】1044-5511(2011)09-0052-01??重型顱腦損傷是顱腦損傷救治的重點和難點，病死率高達17．6%～41．7%[1]其治療目前仍以手術(shù)治療為主?，F(xiàn)就其手術(shù)治療的注意事項總結(jié)如下：?1重型及特重型顱腦損傷的早期診斷?重型及特重型顱腦損傷術(shù)前盡早臨床及影像學(xué)診斷至關(guān)重要。在嚴密觀察患者的意識狀況，神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，保證氣道通暢、呼吸循環(huán)功能正常的前提下，盡快行頭顱C

2、T檢查，以正確判斷顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷及腦水腫情況。由于顱腦損傷存在多變、易變、突變的特點，因此對于外院轉(zhuǎn)入的患者不要滿足于第1次頭顱CT檢查的結(jié)果，應(yīng)積極復(fù)查CT，了解有無遲發(fā)性顱內(nèi)血腫發(fā)生及腦水腫加重情況。對于有手術(shù)指征，未出現(xiàn)腦疝的患者，或有新的?神經(jīng)系統(tǒng)體征出現(xiàn)時，若第1次頭顱CT是在傷后1～6小時內(nèi)檢查，應(yīng)在手術(shù)準備完成后復(fù)查頭顱CT，了解有無顱內(nèi)血腫擴大或遲發(fā)性顱內(nèi)血腫發(fā)生，以確定最終手術(shù)方式及范圍。? 72重型顱腦對沖傷在其發(fā)生發(fā)展過程中,較其他顱腦損傷有其特殊方面:?⑴特殊的受傷機制,當枕頂部或

3、顳側(cè)發(fā)生減速性損傷時,額顳底部及周邊腦組織與高低不平的前中顱窩底骨質(zhì)發(fā)生相對運動而造成腦組織的挫傷出血,暴力的傳導(dǎo)可使腦深部結(jié)構(gòu)受到不同程度的損傷。減速性損傷發(fā)生的速度越快,造成的損傷越重。同時暴力側(cè)可發(fā)生顱骨骨折,硬膜外、下血腫。?⑵顱腦對沖傷病情發(fā)展急驟,可在較短時間內(nèi)出現(xiàn)腦疝,加上原發(fā)性腦損傷及繼發(fā)性血腫壓迫,常引起腦干、下丘腦等受損,是造成病人死亡率、傷殘率高,預(yù)后差的主要原因。?⑶CT檢查僅僅反映檢查當時的情況,不能持續(xù)的顯示后續(xù)的出血及挫傷的具體情況,往往術(shù)中發(fā)現(xiàn)的病情比CT檢查顯示的要嚴重、復(fù)雜

4、。?3開顱手術(shù)前快速血腫穿刺減壓?部分嚴重患者在搶救室已出現(xiàn)腦疝，可快速靜滴20%甘露醇250ml，靜推速尿40mg，以暫時降低顱內(nèi)壓，減輕繼發(fā)性腦損傷。如果病情危急，可前移損害控制性手術(shù)，在急診搶救室行血腫穿刺外引流術(shù)后直接將患者送入手術(shù)室行開顱手術(shù)。由于后顱窩血腫癥狀往往不典型，可沒有意識障礙或意識障礙不深，僅有頭痛、嗜睡，Cushing’7s反應(yīng)，可迅速出現(xiàn)枕骨大孔疝，呼吸停止。因此，對于此類病人尤其伴有腦室擴大者，應(yīng)緊急行腦室穿刺外引流術(shù)，先緩解枕骨大孔疝，再行血腫清除術(shù)，保證病人手術(shù)的安全。?4開顱

5、手術(shù)指征的掌握?我們認為，手術(shù)指征應(yīng)綜合判斷，除常規(guī)顱內(nèi)血腫開顱手術(shù)指征外，特別看重顱內(nèi)血腫或腦水腫、腦腫脹引起的占位效應(yīng)，以及對腦干的壓迫情況，中線的移位情況、環(huán)池情況。如果占位效應(yīng)明顯，即使顱內(nèi)血腫量較少，也應(yīng)考慮手術(shù)治療。對于年輕的硬膜外血腫患者，即使雙瞳散大、呼吸停止，但血壓未下降，也應(yīng)急診開顱手術(shù)。對于一側(cè)硬膜外血腫，另一側(cè)硬膜下血腫及腦挫裂傷患者，兩側(cè)都有開顱手術(shù)指征時，應(yīng)選擇血腫量最多，占位效應(yīng)最明顯，靠近腦干最近的血腫或瞳孔散大側(cè)先行開顱手術(shù)。合并有幕上、下?lián)p傷患者，在病情危險程度相同的情況下

6、，行側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)后，先行幕下血腫清除術(shù)，因為幕下血腫易引起枕骨大孔疝，導(dǎo)致患者呼吸停止死亡。?5標準外傷大骨瓣減壓術(shù)由江基堯[2]?7于1998年介紹后已經(jīng)廣泛應(yīng)用于重型顱腦損傷的救治。Aarabi等[3]對50例重型顱腦損傷病人行標準大骨瓣開顱血腫清除，發(fā)現(xiàn)術(shù)后85%患者顱內(nèi)壓(ICP)降低2．7kPa(20mmHg)，達到降低ICP的目的。耿鳳陽等[4]監(jiān)測標準大骨瓣減壓和常規(guī)骨瓣減壓患者手術(shù)后第1、3、7天ICP，結(jié)果顯示前者明顯優(yōu)于后者(P?0．01)。標準大骨瓣減壓手術(shù)的方式文獻有諸多報到，主

7、要目前廣為推崇的標準外傷大骨瓣減壓術(shù)[2]，其優(yōu)點為:(1)暴露范圍廣，能清除95%的單側(cè)幕上顱內(nèi)血腫，并便于止血;(2)容易暴露并控制矢狀竇、橋靜脈、甚至是橫竇的破裂出血;(3)骨窗面積12cm×15cm，去骨瓣減壓后，腦組織向骨窗膨出，代償了顱內(nèi)容積，有利于解除腦疝對腦干的壓迫，有效地保護了腦組織。對于重型顱腦損傷合并嚴重腦挫裂傷，腦水腫合并惡性顱高壓者手術(shù)效果好，并且能顯著減少并發(fā)癥發(fā)生率[5],術(shù)中腦壓力明顯下降，腦搏動恢復(fù)，是術(shù)中衡量手術(shù)效果的指標之一，最后我們用人工硬膜寬松無張力修補硬腦膜。?6術(shù)

8、中處理要點?6．1在手術(shù)過程中避免造成新的損傷。(1)外側(cè)裂周圍腦組織挫裂傷嚴重時，只要無活動性出血，挫傷組織盡量不清除，以避免損傷側(cè)裂血管;(2)對顳葉鉤回疝病人，有人主張用腦壓板抬壓顳葉，解除腦疝;也有人主張行小腦幕切開術(shù)，緩解腦疝。我們認為，如果血腫清除后，ICP降低，腦疝一般會自動緩解;如果ICP高，顱底一般不易暴露，并且顱底腦挫裂傷較重者，抬壓顳葉可導(dǎo)致難以控制的出血，增大手術(shù)風(fēng)險。因此，