小骨窗微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血42例臨床探究

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1、小骨窗微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血42例臨床探究【摘要】目的回顧性分析小骨窗開(kāi)顱術(shù)治療高血壓腦出血的治療效果。方法將高血壓腦出血患者按治療方法分成小骨窗開(kāi)顱術(shù)組和大骨瓣開(kāi)顱術(shù)組，其中小骨窗開(kāi)顱術(shù)組42例，大骨瓣開(kāi)顱術(shù)組40例。治療期間記錄意識(shí)障礙恢復(fù)時(shí)間，并隨訪1個(gè)月，進(jìn)行神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分。結(jié)果小骨窗開(kāi)顱術(shù)組意識(shí)障礙恢復(fù)時(shí)間l~7d，神經(jīng)功能缺損評(píng)分由40．52±0．85改善為8．65±0．2；大骨瓣開(kāi)顱術(shù)組意識(shí)障礙恢復(fù)時(shí)間5~l5d，神經(jīng)功能缺損評(píng)分由41．25±1．15改善為25．15±0．4。兩組比較，意識(shí)障礙恢復(fù)時(shí)間及

2、神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0．05)，具有可比性。1．2治療方法患者入院以后，對(duì)血壓在200mmHg(1mmHg=0．133kPa)以上者，使用藥物降壓，使血壓下降20%~30%，對(duì)于收縮壓200mmHg以下的使用脫水、利尿藥等常規(guī)治療即可，不宜驟然降壓過(guò)多。手術(shù)方法:①小骨窗開(kāi)顱術(shù)組:根據(jù)頭顱CT進(jìn)行三維立體定位顯示的血腫位置，選定血腫最大層面，以出血面積最大和接近顱骨最小距離的CT層面為中心點(diǎn)，確定其手術(shù)入點(diǎn)?；颊呷楹螅源_定的手術(shù)入點(diǎn)為中心，頭皮作長(zhǎng)5cm6的直切口，鉆孔擴(kuò)大成直徑3~4cm的骨窗，花瓣?duì)?/p>

3、切開(kāi)硬腦膜，沿腦溝或非功能區(qū)分開(kāi)皮質(zhì)直達(dá)血腫腔，直視下用低負(fù)壓小吸引器耐心地由淺入深地探查并將血腫基本吸除。術(shù)中邊沖洗邊止血。創(chuàng)面貼附明膠海綿，創(chuàng)腔置管引流;②大骨瓣開(kāi)顱術(shù)組:行骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)。1．3療效評(píng)定觀察意識(shí)障礙恢復(fù)時(shí)間，隨訪1個(gè)月，進(jìn)行神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分，評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照改良愛(ài)丁堡+斯堪的那維亞研究組標(biāo)準(zhǔn)[1]執(zhí)行。1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS10．0分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)形式表示。2結(jié)果2．1意識(shí)恢復(fù)時(shí)間小骨窗開(kāi)顱術(shù)組42例意識(shí)恢復(fù)時(shí)間1~7(2．75±1．35)d，大骨瓣開(kāi)顱術(shù)組40例意

4、識(shí)恢復(fù)時(shí)間為5~15(7．15±2．21)d。兩組意識(shí)恢復(fù)時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2．0219，P<0．05)。2．2神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分小骨窗開(kāi)顱術(shù)組由(40．52±0．85)改善為(8．65±0．2)；大骨瓣開(kāi)顱術(shù)組由(41．25±1．15)改善為(25．15±0．4)。兩組比較差異有有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3．2560，P<0．05)。3討論6高血壓腦出血是神經(jīng)外科常見(jiàn)病、多發(fā)病，其病程長(zhǎng)，并發(fā)癥多，嚴(yán)重的顱內(nèi)高壓往往是致死的主要原因。常為突然發(fā)病，病情發(fā)展迅速，在短時(shí)間內(nèi)形成具有占位效應(yīng)的血腫，使血腫局部壓力和整個(gè)顱內(nèi)

5、壓力均增高，血腫周?chē)X組織由于受壓缺血缺氧而損害，并且某些血液成分加重對(duì)腦細(xì)胞的損害，血腫壓迫時(shí)間越長(zhǎng)，周?chē)X組織損害就越重。除血腫本身對(duì)腦組織的機(jī)械性壓迫與撕裂傷外，神經(jīng)元的壞死、血腦屏障的破壞、血腫內(nèi)滲透性血清蛋白的釋放和聚積可引起血管源性和細(xì)胞毒性水腫，導(dǎo)致血腫周邊正常腦組織壞死，血管周?chē)鲅?，海綿樣變性和水腫等繼發(fā)性損傷[2]。其病死率和致殘率高。一切檢查與治療應(yīng)搶在腦疝發(fā)生之前，對(duì)提高救治率，減少死亡率至關(guān)重要[3]。要減少高血壓腦出血的死亡率，有學(xué)者[4]提出在出血6h內(nèi)早期手術(shù)，效果良好，死亡率下降，功能恢復(fù)良好

6、，提高患者生存質(zhì)量。有研究發(fā)現(xiàn)，腦出血后繼續(xù)出血的發(fā)生率可以高達(dá)20%~38%，繼續(xù)出血多在6~12h達(dá)到高峰，24h后逐漸降低[5，6]。也有學(xué)者更精確地提出，高血壓腦出血的繼續(xù)出血有83%發(fā)生在6h內(nèi)，余17%發(fā)生在6~24h，24~48h后繼續(xù)出血可能性很小[7]。腦出血24h內(nèi)血腫尚未完全穩(wěn)定，隨時(shí)有繼續(xù)出血的可能，因此，發(fā)病后24h后進(jìn)行手術(shù)是穩(wěn)妥積極的治療措施。導(dǎo)致腦出血的病死率和致殘率高以及對(duì)神經(jīng)損害的主要原因:?①腦?6內(nèi)血腫的占位效應(yīng)造成腦組織的直接受損；②由于血腫周?chē)X組織水腫引起的繼發(fā)性腦損害。要降低病死

7、率和致殘率，主要是防止血腫進(jìn)一步對(duì)腦組織的直接壓迫，并減輕腦組織水腫所引起的繼發(fā)性腦損害，所以選擇手術(shù)時(shí)機(jī)和方式非常重要。采用小骨窗開(kāi)顱手術(shù)經(jīng)CT定位，靶點(diǎn)準(zhǔn)確，操作簡(jiǎn)單，可在短時(shí)間內(nèi)建立工作通道，且創(chuàng)傷小，一般在30~40min內(nèi)完成手術(shù)操作，尤其適合于年老、體弱者及危重癥患者的搶救治療。一般認(rèn)為手術(shù)應(yīng)在發(fā)病6~7h內(nèi)盡早進(jìn)行，這樣既可減少術(shù)后再出血的發(fā)生，又可在腦實(shí)質(zhì)受到不可逆損害前清除血腫，達(dá)到較好神經(jīng)功能恢復(fù)[8]。小骨窗開(kāi)顱手術(shù)，血腫清除術(shù)損傷小，進(jìn)入病灶時(shí)間短，速度快，能爭(zhēng)取搶救時(shí)間，適于中等量出血患者，中線移位小

8、，未發(fā)生腦疝，血腫清除及止血徹底，以最小的手術(shù)創(chuàng)傷進(jìn)行手術(shù)操作，將醫(yī)源性創(chuàng)傷降到最低，最大限度地減少了并發(fā)癥，提高了治療效果。術(shù)中一般不用輸血，術(shù)后無(wú)需顱骨補(bǔ)修，從而降低了患者的醫(yī)療費(fèi)用。缺點(diǎn)是術(shù)中止血難，減壓不完全，深部血腫清除困難。大骨瓣開(kāi)顱手術(shù)適合于Ⅳ級(jí)V級(jí)患者，昏迷深