《餐飲服務(wù)許可證》

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1、《餐飲服務(wù)許可證》（核發(fā)）示范文本21申　　　請瀘州市食品藥品監(jiān)督管理局:本人李**擬在瀘州市**花園A區(qū)2#樓1-3號門市經(jīng)營中餐館，餐館名稱為“瀘州市***餐館”，特向你局申請核發(fā)《餐飲服務(wù)許可證》。申請人：年月日21No：餐飲服務(wù)許可申請書申請單位：申請日期：瀘州市食品藥品監(jiān)督管理局制21填寫說明1、本書由申請者填寫后交指定食品藥品監(jiān)督機構(gòu)。2、填寫時要用碳素筆或者打印，文字要求簡練、清楚，不得有涂改現(xiàn)象，空格處以“無”字填寫。3、經(jīng)濟性質(zhì)有：國有企業(yè)，集體企業(yè)，股份合作企業(yè)，聯(lián)營企業(yè)，有限責(zé)任公司，股份有限公司，個人獨資企業(yè)，合伙企業(yè)，其他企業(yè)，港、澳、臺商投資企業(yè)

2、，外商投資企業(yè)，個體工商戶，農(nóng)民專業(yè)合作社。4、填寫“申請許可項目”，應(yīng)在對應(yīng)分類及備注欄勾選相應(yīng)的申請項，如所申請項未在列出的范圍內(nèi)，勾選“其他”項，并填寫具體內(nèi)容。5、呈報申請書時，必須提交下列材料：（1）食品經(jīng)營場所、設(shè)備布局及工藝流程圖，食品安全人員健康檢查及食品安全知識培訓(xùn)合格證明。（2）基本衛(wèi)生設(shè)施情況。（3）監(jiān)督機構(gòu)要求申報的其它材料。21申請單位經(jīng)濟性質(zhì)法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主）聯(lián)系人及電話經(jīng)營場所地址固定資產(chǎn)使用面積和餐座數(shù)（平方米）（座）申請許可項目：類型：□特大型餐館；□大型餐館；□中型餐館；□小型餐館；□快餐店；□小吃店；□飲品店；□食堂；□集體用餐

3、配送單位；□其他：備注：□單純火鍋；□單純燒烤；□全部使用半成品加工；□中餐類制售；□西餐類制售；□日餐類制售；□韓餐類制售；□工地食堂；□學(xué)校食堂；□幼兒園食堂；□企事業(yè)機關(guān)單位食堂；□含涼菜；□含裱花蛋糕；□含生食海產(chǎn)品；□冷熱飲品制售；□其他：申報材料及保密要求：編號材料名稱頁數(shù)21衛(wèi)生設(shè)施設(shè)備名稱及數(shù)量：主管部門意見（公章）年月日受理申請日期年月日受理人員現(xiàn)場核查意見核查人員年月日食品藥品監(jiān)督管理部門審批意見（公章）年月日發(fā)證日期及編號年月日編號年月日有效期限至年月日備注：21預(yù)先核準(zhǔn)名稱的證明21***餐館方位圖**汽車銷售中心**街***餐館**超市**街21*

4、**餐館平面圖大廳雅間1雅間2雅間3展示柜涼菜間廚房儲藏間吧臺消毒柜大門衛(wèi)生間21功能分區(qū)圖素洗粗加工間貨架大門葷洗三消毒二清一洗保潔柜灶3灶2灶1板臺蒸飯箱操作臺冰柜冰柜操作臺下面是保潔柜21工藝流程圖原材料↓驗收→初級整理保鮮冷藏處理切配二級整理↓生料熟料　　　　　　　　灶臺三級整理↓　　　　　↓↓冷柜涼菜間　　　　　　　打臺→出產(chǎn)品21設(shè)備設(shè)施配置及運行狀況說明一、消毒柜（大型）2臺，運行良好二、冷藏柜（大型）2臺，運行良好三、保鮮柜（大型）3臺，運行良好四、冰柜（中型）1臺，運行良好五、展示柜2臺，運行良好六、空調(diào)6臺，運行良好七、紫外線殺菌燈1盞，運行良好八、排風(fēng)

5、扇等其余配套設(shè)施運行良好21從業(yè)資格限制情形說明申請人是否發(fā)生過以下情形：1、申請人隱瞞有關(guān)情況或者提供虛假材料的，食品藥品監(jiān)督管理部門發(fā)現(xiàn)后不予受理或者不予許可，并給予警告；該申請人在1年內(nèi)不得再次申請餐飲服務(wù)許可。□2、申請人以欺騙、賄賂等不正當(dāng)手段取得《餐飲服務(wù)許可證》的，食品藥品監(jiān)督管理部門應(yīng)當(dāng)予以撤銷；該申請人在3年內(nèi)不得再次申請餐飲服務(wù)許可?！?、申請人被吊銷《餐飲服務(wù)許可證》的，其直接負(fù)責(zé)的主管人員自處罰決定作出之日起5年內(nèi)不得從事餐飲服務(wù)管理工作?！踝ⅲ河袆潯?，無劃×申請人：年月日21法定代表人、負(fù)責(zé)人或業(yè)主的身份證明（如法人證書、董事會決議、章程或任命文件

6、、兼并重組文件、居民身份證等）。食品安全管理人員的（高中以上）學(xué)歷證書、履歷表和從事過食品安全管理工作的證明材料。(中型以上設(shè)此崗位人員提供)從業(yè)人員預(yù)防性健康檢查（縣級以上醫(yī)院、衛(wèi)生防疫部門）和食品安全知識培訓(xùn)合格證明21履歷表姓名李**性別女民族漢籍貫四川瀘州身份證號5****************最后畢業(yè)學(xué)校***中學(xué)專業(yè)無政治面貌無職稱從業(yè)人員學(xué)歷高中所在單位名稱*****現(xiàn)崗位營業(yè)員單位地址****街**號郵政編碼646000主要工作經(jīng)歷起止年份在何地、何單位做何工作2006年至今**餐館營業(yè)員21餐飲服務(wù)場所、場地的使用證明（房屋產(chǎn)權(quán)證明或租賃協(xié)議）。21餐飲

7、服務(wù)單位食品安全制度(參閱稿)一、食品采購查驗制度（一）采購食品必須符合國家食品安全標(biāo)準(zhǔn)和有關(guān)規(guī)定。禁止采購下列食品：1、用非食品原料生產(chǎn)的食品或者添加食品添加劑以外的化學(xué)物質(zhì)和其他可能危害人體健康物質(zhì)的食品，或者用回收食品作為原料生產(chǎn)的食品；2、未取得食品生產(chǎn)許可、食品流通許可或餐飲服務(wù)許可的食品生產(chǎn)經(jīng)營者供應(yīng)的食品；3、致病性微生物、農(nóng)藥殘留、獸藥殘留、重金屬、污染物質(zhì)以及其他危害人體健康的物質(zhì)含量超過食品安全標(biāo)準(zhǔn)限量的食品；4、腐敗變質(zhì)、油脂酸敗、霉變生蟲、污穢不潔、混有異物、摻假摻雜或者感官性狀異常的食品；