麻醉學(xué)相關(guān)臨床指南(術(shù)后惡心嘔吐)

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1、麻醉學(xué)相關(guān)臨床指南（專家共識）之三防治術(shù)后惡心嘔吐徐建國（執(zhí)筆）、羅愛倫、吳新民、于布為、薛張綱、葉鐵虎、姚尚龍、黃宇光、郭曲練、張立生、宋文閣、譚冠先一、PONV的發(fā)生率及影響因素（一）發(fā)生率據(jù)國內(nèi)外統(tǒng)計PONV占全部住院手術(shù)患者發(fā)生率約20％～37％，大手術(shù)發(fā)生率達(dá)35％～50％，高危PONV患者發(fā)生率達(dá)70％～80％，日間手術(shù)患者則為20％～80％。近年來雖采取了許多預(yù)防措施，全身麻醉后發(fā)生率仍高達(dá)20％～30％。PONV主要發(fā)生在手術(shù)后24~48小時內(nèi)，但也可能持續(xù)達(dá)5天之久。（二）影響PONV發(fā)生率的因素1、患者因素性別（女

2、性發(fā)生率高），吸煙（非吸煙者發(fā)生率高），有PONV史或運動病史（有陽性病史發(fā)生率高）是主要因素。其他因素包括：年齡（3歲以上發(fā)病率增高，11～14歲達(dá)到高峰，成年人大于老人），術(shù)前有無焦慮或胃癱（陽性者發(fā)生率高）。肥胖，使用拮抗肌肉松弛藥的新斯的明類藥物是否增加嘔吐發(fā)生率尚有爭論。2、麻醉因素使用吸入麻醉藥，術(shù)中或術(shù)后使用阿片類鎮(zhèn)痛藥或氧化亞氮是麻醉導(dǎo)致術(shù)后惡心、嘔吐的主要因素，使用硫噴妥鈉、依托咪酯或氯胺酮也增高PONV發(fā)生率；術(shù)中使用抗膽堿藥物、丙泊酚麻醉和某些非藥物方法（如容量充足、術(shù)中給氧），則可減低PONV發(fā)生率。3、手術(shù)因

3、素手術(shù)時間長（90～200分鐘發(fā)生率增加10％～46％），某些手術(shù)類型（腹腔鏡手術(shù)、胃腸道手術(shù)、神經(jīng)外科手術(shù)、眼科斜視矯形術(shù)、婦產(chǎn)科手術(shù)和頭面部整形手術(shù)），PONV發(fā)生率也可能較高。其中女性、使用阿片類鎮(zhèn)痛藥、非吸煙、有PONV史或運動病史是四種主要的危險因素。Apfel認(rèn)為預(yù)期發(fā)生PONV的簡單計分方法為：無以上四種情況發(fā)生率為10％，每具備以上一種情況者發(fā)生率增加20％，如具備以上1，2，3或4種情況者，PONV發(fā)生率分別為30％，50％，70％，90％。兒童PONV的四個主要高危因素是：手術(shù)時間長于30分鐘，年齡大于3歲，斜視手

4、術(shù)，PONV史，當(dāng)計分為0，1，2，3，4時，危險因素為9％，10％，30％，55％和70％。在衡量具體患者時，以上評分方法并不絕對可靠，如成人短小手術(shù)PONV發(fā)生率很低。（三）PONV是圍術(shù)期的重要問題PONV可以導(dǎo)致患者程度不等的不適。嚴(yán)重PONV可導(dǎo)致傷口裂開，切口疝形成，吸入性肺炎，水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，使口服藥物、食物或液體不能進(jìn)行，是延長日間手術(shù)患者住院時間的第二大因素（影響因素依次為術(shù)后困倦31％，PONV25％，心血管不良事件24％，劇烈疼痛22％），也影響患者的術(shù)后恢復(fù)。PONV導(dǎo)致的費用增加構(gòu)成了PACU花費的重

5、要部分。二、PONV程度的評分視覺模擬評分法（VAS）：以10cm直尺作為標(biāo)尺，一端表示無惡心嘔吐，另一端表示為極其嚴(yán)重的惡心嘔吐，4cm以下為輕度PONV，7cm以上為重度PONV。語義表達(dá)法：無、輕、中、重。三、PONV的發(fā)生機制嘔吐中樞位于第四腦室腹側(cè)面極后區(qū)（Areapostrema）化學(xué)觸發(fā)帶和孤束核上方。分為化學(xué)感受器觸發(fā)帶和神經(jīng)反射中樞。神經(jīng)反射中樞接受皮層（視覺、嗅覺、味覺）、咽喉、胃腸道和內(nèi)耳前庭迷路、冠狀動脈及化學(xué)觸發(fā)帶的傳入刺激?；瘜W(xué)觸發(fā)帶包括了5-HT3受體、5-HT4受體、阿片受體、膽堿能受體、大麻受體、多巴

6、胺受體等多種與惡心嘔吐相關(guān)的部位，位于第四腦室底面血-腦脊液屏障外。5-HT3受體位于迷走神經(jīng)傳入纖維終止處的腦干化學(xué)觸發(fā)帶中央。惡心嘔吐的傳出神經(jīng)包括迷走神經(jīng)、交感神經(jīng)和膈神經(jīng)。四、抗嘔吐藥的分類治療PONV應(yīng)針對其基礎(chǔ)原因，選擇藥物應(yīng)針對受累的神經(jīng)遞質(zhì)和受體，預(yù)防PONV的藥物應(yīng)主要作用于嘔吐中樞和化學(xué)觸發(fā)帶。根據(jù)抗嘔吐藥的作用部位可將抗嘔吐藥物分為：①作用在皮層：苯二氮卓類；②作用在化學(xué)觸發(fā)帶：吩噻嗪類（氯丙嗪、異丙嗪和丙氯拉嗪）、丁酰苯類（氟哌利多和氟哌啶）、5-HT3受體拮抗藥（昂丹司瓊、格拉斯瓊、阿扎司瓊和多拉斯瓊）、苯甲

7、酰胺類、大麻類；③作用在嘔吐中樞：抗組胺藥（苯甲嗪和羥嗪）、抗膽堿藥（東莨菪堿）；④作用在內(nèi)臟傳入神經(jīng)：5-HT3受體拮抗藥、苯甲酰胺類（甲氧氯普胺）；⑤其他：皮質(zhì)激素類（地塞米松和倍他米松）。1、抗膽堿藥這類藥物作用機制是抑制毒蕈堿樣膽堿能受體，并抑制乙酰膽堿釋放。該類藥物可阻滯前庭的沖動傳入，主要用于治療運動病、眩暈、病毒性內(nèi)耳炎、梅尼埃病和腫瘤所致的惡心嘔吐。主要使用東莨菪堿貼劑防治PONV。2、抗組胺藥組胺受體可分為H1、H2和H3三種類型。H1受體與過敏、炎性反應(yīng)相關(guān)，H2受體與胃酸分泌相關(guān)，H3受體與組胺釋放有關(guān)?？菇M胺藥

8、如異丙嗪臨床已很少使用，可導(dǎo)致困倦和錐體外系統(tǒng)癥狀。3、多巴胺受體拮抗藥此類藥包括吩噻嗪和氟哌利多。作用靶點是拮抗化學(xué)觸發(fā)帶的多巴胺2（D2）受體，腦室周圍D2受體也與5HT3受體交叉存在。氟哌利多也作用在α腎上腺素能受