脊柱結(jié)核外科手術(shù)治療新進展

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1、脊柱結(jié)核外科手術(shù)治療新進展?劉曉光北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科100083?一、現(xiàn)代脊柱結(jié)核流行病學(xué)特點和診治的新挑戰(zhàn)近年來，由于流動人口的大量增加，在城鄉(xiāng)結(jié)合部、甚至是一些大、中城市，結(jié)核病又有蔓延趨勢，與國外的報道相似。目前的結(jié)核病，由于結(jié)核菌產(chǎn)生變異株，其臨床特點極不典型，過去典型的結(jié)核病的中毒癥狀，以及脊柱骨破壞表現(xiàn)出的死骨、寒性膿瘍、椎間隙破壞變窄已不典型，診斷困難，誤診率高。同時出現(xiàn)了結(jié)核菌對抗癆藥物的耐藥問題，傳統(tǒng)的手術(shù)治療后期脊柱發(fā)生畸形愈合，導(dǎo)致后突，進一步壓迫脊髓等問題。二、脊柱結(jié)核的定性診斷1.傳統(tǒng)的綜合診斷方法。2.脊柱病灶穿刺活檢。三、脊柱結(jié)核的術(shù)前準(zhǔn)備一般

2、支持療法及制動外，以化療為主?；熡盟帒?yīng)達到聯(lián)合、足量、長期的原則，術(shù)前必須常規(guī)進行至少2周以上的正規(guī)抗結(jié)核治療，采用三聯(lián)用藥或四聯(lián)用藥，例如鏈霉素、利福平、雷米封、乙安丁醇。有時加用廣譜抗桿菌藥如氧氟沙星等，給藥12-18個月，定期復(fù)查血沉，每月監(jiān)測肝、腎功能。四、脊柱結(jié)核的手術(shù)適應(yīng)癥手術(shù)治療脊柱結(jié)核必須掌握嚴格的手術(shù)適應(yīng)證。（1）脊柱結(jié)核椎體明顯破壞，伴有椎旁較大寒性膿腫或大量死骨；（2）脊柱結(jié)核造成脊髓壓迫；（3）脊柱穩(wěn)定性有明顯破壞；必須植骨以恢復(fù)椎體高度者；（4）合并脊柱后凸畸形需矯正者。（5）保守治療效果不佳或病程較長者。五、脊柱結(jié)核的手術(shù)方法和爭論1.不植骨的病

3、灶清除術(shù)90%可以達到治愈并且骨性融合，然而術(shù)后活動受限制，恢復(fù)時間長，致命的缺點是60％～92％的患者發(fā)生后突畸形。2.單純病灶清除、植骨融合術(shù)療效明顯優(yōu)于保守治療，采用前路病灶清除78％～94％的患者神經(jīng)功能獲得恢復(fù)，病程縮短。應(yīng)用植骨融合術(shù)，骨性融合超過95％，可以一定程度上保持椎體高度，較不植骨降低了后突畸形的發(fā)生率。然而術(shù)后患者要采用長期臥床制動及石膏床固定，一般強調(diào)臥硬板床要達到3～6個月。但是，無論臥床或臥石膏床，均無法達到脊柱病灶局部的絕對制動，長期臥床等對患者的全身狀況不利，患者抗結(jié)核的能力差，生存質(zhì)量差，易引起眾多的并發(fā)癥；有些發(fā)生骨融解、塌陷形成脊柱后突

4、畸形或患者站立活動后后突矯正角度喪失。3.前方病灶清除、植骨融合術(shù)加后方椎弓根內(nèi)固定術(shù)除具備前路病灶清除、植骨融合的優(yōu)點外，脊柱后方椎弓根固定對于維持植骨塊的穩(wěn)定，減少骨融解、塌陷都起到作用，同時不用擔(dān)心內(nèi)固定物會加重感染。缺點是需要后方再次手術(shù)，加大了手術(shù)創(chuàng)傷，有些為了達到可靠的穩(wěn)定作用，需要擴大內(nèi)固定節(jié)段。后路內(nèi)固定主要起張力帶的作用。故后方內(nèi)固定物可能受張力作用，在生物力學(xué)上易斷裂。4.前路病灶清除、植骨、內(nèi)固定術(shù)可以充分解除脊髓壓迫，重建脊柱穩(wěn)定性，術(shù)后僅在背心支架保護下即可早期起床活動，有利于患者的康復(fù)并減少外固定所致的并發(fā)癥。前方的內(nèi)固定可以達到很好的撐開作用，維

5、持植骨的高度和防止脊柱后突畸形。手術(shù)操作一次完成，減少手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)創(chuàng)傷。內(nèi)固定物采用鈦合金制成，具有良好的組織相容性和耐腐蝕性，可于術(shù)后復(fù)查。CT、MRI。達到一期手術(shù)完成病灶清除、解除脊髓壓力、植骨、穩(wěn)定脊柱、矯正畸形的外科治療目的，療效顯著。然而部分學(xué)者對結(jié)核病灶局部做內(nèi)固定持保留態(tài)度，擔(dān)心在病灶局部植入內(nèi)固定物后，有可能產(chǎn)生異物反應(yīng)，造成植骨溶解、加劇結(jié)核病灶蔓延等現(xiàn)象。5.前路病灶清除、鈦網(wǎng)植骨、內(nèi)固定術(shù)除具有前路病灶清除、植骨、內(nèi)固定術(shù)的優(yōu)點外，鈦網(wǎng)本身有良好的支撐作用，防止塌陷。另外鈦網(wǎng)內(nèi)植入的為自體松質(zhì)骨，可以縮短融合時間。但是依然有內(nèi)植物加劇病灶蔓延的顧慮

6、，同時增加了醫(yī)療費用。6.經(jīng)皮病灶清除、局部化療術(shù)有文獻報告經(jīng)皮病灶清除、局部化療可以迅速遏制脊柱結(jié)核病情發(fā)展，與病灶清除術(shù)相比從手術(shù)時間、出血量、復(fù)發(fā)率、全身化療的時間方面均有明顯的優(yōu)勢。對于不合并嚴重脊柱畸形和神經(jīng)癥狀的脊柱結(jié)核患者，應(yīng)該首選經(jīng)皮病灶清除局部化療。然而由于結(jié)核病灶形成寒性膿腫和死骨的特點，此種方法應(yīng)有待于長期隨訪的結(jié)果，應(yīng)謹慎使用。7.同種異體冷凍干燥松質(zhì)骨加鈦網(wǎng)植骨，前路或者前后路聯(lián)合內(nèi)固定術(shù)有文獻報告脊柱結(jié)核手術(shù)中使用異體冷凍干燥松質(zhì)骨加鈦網(wǎng)植骨，并行前路或者前后路聯(lián)合內(nèi)固定術(shù)，沒有增加手術(shù)傷口非特異感染的感染率，并可觀察到骨生長的現(xiàn)象，因此異體冷凍干

7、燥松質(zhì)骨在脊柱結(jié)核手術(shù)中的應(yīng)用是安全的。但隨訪時間過短，應(yīng)謹慎使用。六、脊柱結(jié)核畸形愈合、后突畸形的矯形治療1.前路切除后突畸形愈合的骨質(zhì)，解除脊髓壓迫、植骨、內(nèi)固定術(shù)。2.前路病灶清除和脊髓減壓，截骨術(shù)和軟組織松解植骨、內(nèi)固定術(shù)；同時或分期后方多平面截骨術(shù)、椎弓根內(nèi)固定及植骨融合。七、病例討論