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1、外傷性脾破裂臨床保脾手術(shù)應(yīng)用探析【摘要】目的探討保脾術(shù)治療外傷性脾破裂的可行性和手術(shù)方式。方法對60例非手術(shù)治療患者進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果60例脾破裂全部采用保脾手術(shù)治療,58例治愈,治愈率96．6%;2例死亡,死亡3．4%。結(jié)論保脾手術(shù)治療外傷性脾破裂療效肯定,安全可行,值得推廣?！娟P(guān)鍵詞】脾破裂;保脾術(shù)；治療脾臟是腹腔內(nèi)最容易受損的器官,在閉合性腹外傷中,脾破裂占20%~40%,在開放性腹外傷中脾破裂占10%[1]。近年來,隨著人們對脾臟解剖學(xué)及其功能的深入認(rèn)識,外傷性脾破裂的手術(shù)不再僅僅限于施行單純的全脾切除術(shù),保脾
2、手術(shù)就是近年來臨床新興的治療外傷性脾破裂的手術(shù)。我院1994．2005年期間保脾手術(shù)治療脾破裂60例,現(xiàn)將體會報告如下。1資料與方法1．1一般資料本組60例,男44例,女20例。年齡10~55歲,平均30．2歲,就診時間1~48h。車禍傷45例,墜落傷2例,打擊傷6例,刀刺傷7例。所有患者均經(jīng)腹部B超或CT確診。脾損傷按第六屆全國脾臟外科學(xué)術(shù)研討會制訂的Ⅳ級分類法[2]:Ⅰ級15例，Ⅱ級16例，Ⅲ級25例，Ⅳ級4例。給緩瀉劑,保持大便通暢,防止腹壓增高引發(fā)延遲性出血。61．2手術(shù)方法手術(shù)均采用左肋緣下斜切口，游離脾周韌帶
3、，無張力托脾臟于切口外。對裂口深在0．5~3cm者，則清除裂口血凝塊和失活組織，用“7”號絲線，細(xì)長圓針，貫穿裂口底部，行間斷單純縫合或間斷褥式縫合進(jìn)行修補(bǔ):針距1．0cm，邊距0．5~1．0cm?？p合時裂口邊緣加蓋凝膠海綿，使進(jìn)出針均經(jīng)過凝膠海綿。如果裂口對合困難或滲血多者，則填入凝膠海綿后打結(jié)。對裂口深長、多發(fā)性裂傷且局限于脾臟上下極者，我們采用脾臟局部切除術(shù)。具體操作:結(jié)扎所切脾段分支血管，上極結(jié)扎胃短血管，下極結(jié)扎胃網(wǎng)膜左血管。大多數(shù)脾臟在正常與無血供組織間出現(xiàn)一清晰的界限，在保留側(cè)距此界限(切除線)約1．0cm
4、，用“7”號絲線，細(xì)長圓針做一排間斷全層交鎖褥式縫合，在線下墊凝膠海綿打結(jié)。脾斷面覆蓋凝膠海綿間斷縫合固定。還納脾臟于原位，觀察無明顯滲血后，用大網(wǎng)膜將脾臟包裹(注意脾臟正確解剖位置，防止脾蒂扭轉(zhuǎn))。常規(guī)用生理鹽水，0．2%甲硝唑溶液徹底沖洗腹腔,在脾臟周圍放置引流管。2結(jié)果本組60例中50例康復(fù)，其中10例隨訪3個月至2年，未發(fā)現(xiàn)近遠(yuǎn)期并發(fā)癥。3討論3．1脾臟功能6近年來不少學(xué)者對其進(jìn)行了大量的研究,其臨床意義是:①脾臟具有抗感染、免疫功能[3]。脾臟內(nèi)富含有T、B淋巴細(xì)胞及巨噬細(xì)胞,共同作用于抗原,發(fā)揮免疫效應(yīng)。脾臟
5、切除后,機(jī)體免疫能力下降,易發(fā)生以肺炎球菌為主要病原菌的脾切除后兇險性感染(OPSI)，病死率高達(dá)30%~80%[4]；②脾臟具有一定造血、儲血、濾血功能。脾切除后這些功能喪失,容易影響血液流變學(xué)變化。血小板數(shù)量減少,增加了血栓形成的幾率；③脾臟有抗腫瘤作用。其作用是通過巨噬細(xì)胞、NK細(xì)胞、干擾素、Tuftsin等吞噬溶解腫瘤細(xì)胞；④脾臟對性激素、腎上腺素、甲狀腺素等均有不同程度的調(diào)節(jié)作用。3．2保脾治療的適應(yīng)證脾破裂保脾治療成功的關(guān)鍵取決于脾破裂的程度、出血量的多少、自身凝血功能的強(qiáng)弱、合并傷的嚴(yán)重程度以及傷后搶救是否
6、及時恰當(dāng),嚴(yán)格掌握外傷脾破裂手術(shù)治療的適應(yīng)證尤為重要。筆者認(rèn)為以下情況可以采用保脾治療:①經(jīng)B超或CT確診的Ⅱ級脾破裂;②連續(xù)生命體征監(jiān)測血壓穩(wěn)定或血壓偏低,經(jīng)積極輸血量小于400ml后,血壓恢復(fù)穩(wěn)定者;③沒有合并腹腔其他臟器嚴(yán)重?fù)p傷者;④動態(tài)B超檢查或腹腔穿刺,腹腔積血沒有進(jìn)行性增加,腹膜刺激征輕或無;⑤兒童脾損傷非手術(shù)治療療效優(yōu)于成人,可以適當(dāng)放寬標(biāo)準(zhǔn)[5]。3．3保脾術(shù)的手術(shù)方式術(shù)中保脾技術(shù)的熟練掌握是保脾手術(shù)成功的關(guān)鍵?，F(xiàn)將保脾手術(shù)的4種主要術(shù)式討論如下:3．3．1脾破裂修補(bǔ)術(shù)6這是臨床上最常用的保脾手術(shù)方式。適
7、用于小而淺的Ⅰ~Ⅱ級脾損傷,損傷僅達(dá)脾實質(zhì)周圍區(qū)。我們的經(jīng)驗是:首先把脾臟提出切口外,在直視下清除血凝塊和碎裂的脾組織。由于脾實質(zhì)質(zhì)地較脆,為了避免縫線切割脾實質(zhì)而造成出血,我們采用7號絲線或腸線行深及創(chuàng)底的間斷U型縫合,線結(jié)下可采用大網(wǎng)膜或明膠海棉為襯墊。若創(chuàng)口過深、過寬,可采用水平褥式縫合?？p合時切記不要留死腔,避免感染或遲發(fā)性脾破裂。3．3．2脾動脈結(jié)扎加縫合修補(bǔ)術(shù)對于Ⅱ~Ⅲ級復(fù)雜性裂傷以及脾門裂傷,出血速度快,術(shù)野不清,單純縫合難以奏效,可先行脾動脈結(jié)扎,立即控制出血,為縫合修補(bǔ)創(chuàng)造條件。由于有胃短動脈以及脾臟和
8、胃網(wǎng)膜左血管之間的側(cè)支循環(huán),脾動脈結(jié)扎后不至于引起脾臟壞死。為了避免脾動脈結(jié)扎修補(bǔ)術(shù)后發(fā)生脾梗死,我們認(rèn)為應(yīng)當(dāng)注意以下幾點:①在距脾門3~5cm處結(jié)扎脾動脈為宜,盡可能保留胃網(wǎng)膜左血管和胃短血管;②盡可能保留脾周圍韌帶;③結(jié)扎脾動脈前應(yīng)暫時阻斷脾動脈,觀察脾臟血供情況,必要時可選擇結(jié)扎脾段動脈。3．3．3脾部分切除術(shù)
