‘張仲景藥證’講義——附子

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1、‘張仲景藥證’講義——附子張仲景藥證講義之五——附子附子??附子為毛茛科植物烏頭的旁生塊根。惲鐵樵說(shuō)：“附子最有用，亦最難用”?！白钣杏谩?，是說(shuō)附子能夠救人于危急存亡之際，被稱為回陽(yáng)救逆第一品藥；附子又能強(qiáng)壯健體，所謂通行十二經(jīng)，內(nèi)溫臟腑骨髓，外暖筋肉肌膚。許多名醫(yī)，以擅用附子出名。明代浙江名醫(yī)嚴(yán)觀，常用姜汁制附子，人稱“嚴(yán)附子”。近代四川名醫(yī)祝味菊先生也擅用附子，30年代在上海行醫(yī)，經(jīng)常用附子救治危急重癥，超人的膽識(shí)，獨(dú)特的配伍，出奇的療效，贏得病家和同道的好評(píng)，雅號(hào)“祝附子”。現(xiàn)代云南名老中醫(yī)吳

2、佩衡先生，附子運(yùn)用十分得手，而且其量很大，有達(dá)4百克者，令人咋舌，人稱“吳附子”?！白铍y用”，依我所見，有兩層意思，第一，是指附子的應(yīng)用范圍十分廣泛，但附子證難以辨識(shí)，不是在危急之際錯(cuò)失良機(jī)，就是因?yàn)橹尾粚?duì)證而不見功效；第二指附子有毒，如果用不對(duì)證，不僅無(wú)效，甚至出現(xiàn)毒副反應(yīng)。所以，必須講究附子應(yīng)用時(shí)的指征、配伍以及服用劑量、方法、煎煮時(shí)間、藥物品種等諸多因素。正因?yàn)槿绱?，古代醫(yī)家畏用附子者不乏其人。正如清代張隱庵在《本草崇原》中所說(shuō)的那樣：“甚至終身行醫(yī)，而終身視附子為蛇蝎，每告人曰：附子不可服，

3、服之必發(fā)狂，而九竅流血；服之必發(fā)火，而癰毒頓生；服之彼內(nèi)爛五臟，今年服之，明年毒發(fā)”。附子難用，從此可以窺見一斑了。藥證??附子主治脈沉微，兼治疼痛。??附子是古代的救脫藥。多用于嚴(yán)重的嘔吐、腹瀉以及大量出汗以后導(dǎo)致的以脈微弱或脈沉伏不出、四肢厥冷為主要特征的危急重癥。如《傷寒論》中許多附子類方的方證中均有脈象的記載。從《傷寒論》的原文來(lái)看，仲景十分重視附子證的脈象，除脈微、脈沉、脈微欲絕以外，尚有脈沉伏不出、脈弱、脈遲等。而脈沉微，最為典型。??所謂脈沉微，指脈形極細(xì)極微，按之如游絲，似有若無(wú)；或

4、脈沉伏不出，重按至骨方得，此即為附子證的特有的脈象。筆者稱“附子脈”。這種脈多見于大汗、大下、大出血、大病或者極度疲勞、寒冷刺激之后體質(zhì)相當(dāng)虛弱的患者，也可見于經(jīng)過長(zhǎng)期疾病折磨的大病患者，或年高體弱，或嬰幼兒等。與這種脈象相伴而來(lái)的癥狀，多為①面色灰而無(wú)光澤，精神萎靡、極度疲勞感，聲音低微；②畏寒，四肢冰冷；③大便溏薄或泄瀉，瀉下物多為不消化物，并伴有腹?jié)M腹痛等；④浮腫，尤其是下肢的凹陷性水腫，有時(shí)可以出現(xiàn)腹水。如果檢測(cè)血壓，多見血壓偏低，心功能與腎功能可能低下。所以，“脈沉微”不能僅僅理解為一個(gè)癥

5、狀，而應(yīng)當(dāng)理解為是一種體質(zhì)狀態(tài)，這就是中醫(yī)所謂的“陽(yáng)虛”或“少陰病”。附子脈也有特殊情況，一種情況是脈象突然變得浮大而空軟無(wú)力，多伴有冷汗淋漓，或煩躁，常常是體質(zhì)極度虛弱，或陽(yáng)氣外越的先兆.另一種是或不見細(xì)弱，反見有力者，張仲景所謂“脈緊弦”，這種情況多見于劇烈的疼痛。附子還主治痛證。附子所主治的痛證，其痛勢(shì)劇烈，可能出現(xiàn)以下幾種情況：①全身疼痛而痛無(wú)定處，患者蒼白虛弱，或惡寒，自汗，或煩躁不安。②關(guān)節(jié)疼痛、拘急。③脅腹大痛而無(wú)硬滿拒按者。④胸痛徹背，四肢冰冷過肘及膝。配方一、以脈沉微、四肢冷為特征

6、的疾病??脈沉微，四肢冷，多見于心力衰竭、各種休克等。附子多配干姜、甘草，方如四逆湯。四逆湯是傳統(tǒng)的強(qiáng)心升壓劑。擅用四逆湯的后世名醫(yī)，有稱之為“火神派”的西南名醫(yī)，如吳佩衡、范中林等。四逆湯適用于虛寒證，此證的出現(xiàn)多有極度疲勞、寒冷刺激、高熱持續(xù)、嚴(yán)重的腹瀉、嘔吐、大出血等誘因，患者出現(xiàn)面色無(wú)光澤，神情淡漠，血壓下降、四肢冰冷，或有冷汗，脈象微弱微細(xì)等臨床表現(xiàn)。四逆散臨床上多加味使用。常用的加味法有：——加人參，名四逆加人參湯，適用于冷汗多，或大出血者?！尤夤?、桂枝、龍骨、牡蠣等，適用于心動(dòng)悸、

7、冷汗出、脈象空大者。——加人參、麥冬、五味子，適用于氣喘汗多舌紅嫩者?！尤藚?、白術(shù)，即后世附子理中湯。適用于虛寒腹瀉?！狱S連，用于寒熱夾雜的痢疾腸炎。——加茵陳，用于陰黃。二、劇痛類疾病附子有明顯的止痛作用，其配伍不同，所治療的疼痛也不同。1、配細(xì)辛、麻黃，方如麻黃附子細(xì)辛湯。適用于急性腰扭傷、腰椎間盤脫出等引起的腰痛。2、配芍藥，方如芍藥甘草附子湯、真武湯。適用于坐骨神經(jīng)痛、腰椎間盤突出、脈管炎等引起的腰腿痛。3、配桂枝等，方如桂枝加附子湯。適用于關(guān)節(jié)疼痛。4、配細(xì)辛、大黃，方如大黃附子湯

8、?？捎糜谀[瘤疼痛、膽絞痛、腎絞痛等。5、配大黃、干姜、肉桂、人參，方如溫脾湯?？捎糜诓煌耆阅c梗阻引起的腹痛。三、全身浮腫性疾病1、配白術(shù)、茯苓、芍藥等，方如真武湯。其原主治“心下悸，頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲僻地者”（82）“腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者”（316）。后世多用于浮腫而伴有心悸、眩暈、腹痛等證者，所謂的陽(yáng)虛水泛證?，F(xiàn)在臨床報(bào)道比較多的充血性心功能不全、慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、慢性腎功能衰竭、低蛋白血癥、腎上腺皮質(zhì)激素副作用、甲狀腺功能低下等疾病