慢性肝衰竭急性發(fā)作

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1、慢性肝衰竭急性發(fā)作：概念、自然病程和預(yù)后JodyC.Olson和PatrickS.Kamath綜述目的一些代償期肝硬化病人的病情會(huì)發(fā)生急性惡化，導(dǎo)致多器官衰竭，短期死亡率很高。肝硬化的并發(fā)癥常使得病人需要進(jìn)入ICU治療。這篇綜述提出，慢性肝衰竭急性發(fā)作是一個(gè)截然不同的臨床實(shí)體。近期發(fā)現(xiàn)最近，美國(guó)肝病研究協(xié)會(huì)和歐洲肝病研究協(xié)會(huì)創(chuàng)立了一個(gè)聯(lián)盟，以發(fā)展慢性肝衰竭急性發(fā)作的研究。聯(lián)盟旨在改善預(yù)后，識(shí)別惡化風(fēng)險(xiǎn)較高的病人以及引起惡化的事件。肝移植仍是治愈晚期肝硬化的唯一手段，但供體器官數(shù)量有限，治療晚期肝病的創(chuàng)新迫在眉睫。肝移植并未證明能降低死亡率，但在其它方面有益。肝硬化的大規(guī)模前瞻研究十

2、分必要?？偨Y(jié)慢性肝衰竭急性發(fā)作可能是一個(gè)獨(dú)立的臨床實(shí)體，如果早期發(fā)現(xiàn)并積極治療，則具有可逆的潛能。關(guān)鍵詞慢性肝衰竭急性發(fā)作、肝硬化、重癥監(jiān)護(hù)概述肝硬化是由干細(xì)胞損傷導(dǎo)致的一系列肝損害終末表現(xiàn)。肝細(xì)胞的損傷原因有多種，包括慢性病毒感染，酒精濫用，自身免疫疾病，非酒精性脂肪肝，一些遺傳因素及其它罕見(jiàn)因素。不論損傷如何，肝硬化很少具有可逆性。一旦發(fā)生，肝硬化的自然病程會(huì)從代償期發(fā)展到失代償期，導(dǎo)致發(fā)病率和死亡率的顯著增加和生活質(zhì)量的下降。有功能的肝細(xì)胞減少以及結(jié)構(gòu)紊亂損害正常的肝腸循環(huán)，導(dǎo)致肝功能受損，引發(fā)一系列并發(fā)癥。最終，病人的感染和出血風(fēng)險(xiǎn)增加，出現(xiàn)多器官系統(tǒng)功能障礙和衰竭。終末期

3、肝病的唯一治愈手段是肝移植，然而，有限的供體器官以及禁忌移植的合并癥決定了晚期肝病的病人遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于能夠接受確切治療的病人。這樣的不匹配導(dǎo)致全球的疾病負(fù)擔(dān)以及大量病人需要進(jìn)入ICU治療。據(jù)估計(jì)，僅在美國(guó)，每年與肝硬化有關(guān)的ICU病人超過(guò)26000，花費(fèi)約30億美元（數(shù)據(jù)未發(fā)布）。慢性肝衰竭急性發(fā)作的概念最近的研究發(fā)現(xiàn)一些之前處于代償期而發(fā)生了急性損傷和惡化的肝硬化病人。在這一群體中發(fā)現(xiàn)的特征定義一個(gè)臨床實(shí)體，它與肝硬化的自然病程截然不同（圖1）。這個(gè)現(xiàn)象被稱(chēng)作慢性肝衰竭的急性發(fā)作（ACLF），美國(guó)肝病研究協(xié)會(huì)和歐洲肝病研究協(xié)會(huì)提出的定義如下：“原有慢性肝病的急性惡化，常有誘發(fā)因素，3個(gè)

4、月因多器官系統(tǒng)衰竭的死亡率上升?！盇CLF需與無(wú)基礎(chǔ)肝臟疾病的急性或“爆發(fā)性”肝衰竭相區(qū)別。急性肝衰竭（ALF）在許多方面都不同于慢性肝病相關(guān)的肝衰竭。腦水腫是急性肝衰竭突出的病理生理特點(diǎn)和治療關(guān)鍵，這在其它文章中有所回顧。急性肝衰竭一詞常被誤用于慢性肝衰竭急性發(fā)作的病人。認(rèn)識(shí)兩者的區(qū)別非常重要，因?yàn)樵诙鄶?shù)病例中，兩者的治療及預(yù)后都不相同?？赡嫘愿斡不淖匀贿^(guò)程最終發(fā)展為不可逆的“終末期”，常出現(xiàn)危及生命的事件，與此不同，ACLF的一個(gè)重要特征就是在早期發(fā)現(xiàn)并積極治療時(shí)存在著可逆成分。在Jalan等人最近的一項(xiàng)前瞻性研究中，497名肝硬化病人進(jìn)入三級(jí)治療醫(yī)院，其中180人發(fā)生器官衰

5、竭。器官衰竭組的死亡率為53%，提示ACLF患者中有50%存在可逆成分。如下討論，近期的住院治療預(yù)示著ACLF患者的不良預(yù)后。那么可逆性的程度仍然未知。換句話說(shuō)，盡管可逆性能夠達(dá)到避免死亡的程度，但恢復(fù)到基線水平希望渺茫，至少在ACLF發(fā)生的中期是如此（圖2）。肝硬化預(yù)防自然病程損傷免疫反應(yīng)失調(diào)代償?shù)母斡不闻K支持？恢復(fù)多器官功能障礙/衰竭失代償移植死亡死亡早期移植？圖1慢性肝衰竭急性發(fā)作的概念此圖示慢性肝衰竭急性發(fā)作的發(fā)展方式不同于肝硬化的自然病程。大多數(shù)病人按自然病程發(fā)展，一部分病人因急性損傷向ACLF發(fā)展。感嘆號(hào)表示在逆轉(zhuǎn)或預(yù)防ACLF中可能起重要作用的干預(yù)手段。誘發(fā)因素AC

6、LF的第二個(gè)重要特征是存在可辨別的誘發(fā)因素。在大多數(shù)肝硬化病例中，持續(xù)的肝細(xì)胞損害導(dǎo)致病情繼續(xù)發(fā)展和肝硬變惡化。與之不同，ACLF是由急性的“新發(fā)”的損傷引發(fā)，損傷可以與慢性肝病的最初病因相關(guān)也可不相關(guān)，比如，肝硬化期非酒精性脂肪肝病人發(fā)生的急性肝炎病毒感染（圖3）。已知的誘發(fā)因素包括細(xì)菌感染、酒精性肝炎、重疊的病毒性肝炎、藥物（或肝臟毒素）引起的肝損傷、靜脈曲張出血和手術(shù)。在世界各地的誘發(fā)因素各不相同，這也反映了肝硬化的病因在各地不同。比如，在亞洲，病毒感染是肝硬化的常見(jiàn)原因，而在歐洲和美國(guó)，非酒精性脂肪肝更加常見(jiàn)。為確保肝硬化的較好轉(zhuǎn)歸，早期識(shí)別和控制這些因素十分必要。然而，如

7、果能在一開(kāi)始就控制這些因素的發(fā)生，將取得更好的效果。感染和與其相關(guān)的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)可能是最重要卻未充分認(rèn)識(shí)的因素。肝硬化病人比正常人群易發(fā)生感染和敗血癥。原因是多方面的，包括網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)受抑、細(xì)胞免疫系統(tǒng)功能障礙和阻止細(xì)菌異位的屏障缺陷。由于感染和ACLF的關(guān)系十分密切，盡管亟待證明，感染很可能是這一臨床實(shí)體的核心特征。感染和肝硬化不良轉(zhuǎn)歸的密切聯(lián)系強(qiáng)調(diào)了積極監(jiān)測(cè)和早期治療可疑感染的重要性。感染可能是促發(fā)其他損傷的因素，盡管表面上看來(lái)這些損傷與感染無(wú)關(guān)。比如，有充分證