膝痹病(膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎)診療方案

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1、膝痹?。ㄏリP(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎）診療方案一、診斷（一）疾病診斷參照中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會《骨關(guān)節(jié)診治指南》（2007年版）。1.臨床表現(xiàn)：膝關(guān)節(jié)的疼痛及壓痛、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)腫大、骨摩擦音（感）、關(guān)節(jié)無力、活動障礙。2.影像學(xué)檢查X線檢查：骨關(guān)節(jié)炎的X線特點表現(xiàn)為非對稱性關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和囊性變，關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生和骨贅形成；關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，關(guān)節(jié)變形及半脫位。3.實驗室檢查：血常規(guī)、蛋白電泳、免疫復(fù)合物及血清補(bǔ)體等指征一般在正常范圍。伴有滑膜炎者可見C反應(yīng)蛋白（CRP）及血沉（ESR）輕度升高，類風(fēng)濕因子及抗核抗體陰性。4.具體診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）近1個月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛（2）X線片（站立

2、或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成（3）關(guān)節(jié)液（至少2次）清亮、黏稠，WBC＜2000個/ml（4）中老年患者（≥40歲）（5）晨僵≤3分鐘（6）活動時有骨擦音（感）綜合臨床、實驗室及X線檢查，符合（1）+（2）條或（1）+（3）+（5）+（6）條或（1）+（4）+（5）+（6）條，可診斷膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。5.骨性關(guān)節(jié)炎的分級根據(jù)Kellgren和Lawrecne的放射學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，骨性關(guān)節(jié)炎分為五級：0級：正常。Ⅰ級：關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅。Ⅱ級：有明顯的骨贅，關(guān)節(jié)間隙輕度變窄。Ⅲ級：中等量骨贅，關(guān)節(jié)間隙變窄較明確，軟骨下骨質(zhì)輕度硬化改變，

3、范圍較小。Ⅳ級：大量骨贅形成，可波及軟骨面，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，硬化改變極為明顯。關(guān)節(jié)肥大及明顯畸形。（二）疾病分期根據(jù)臨床與放射學(xué)結(jié)合，可分為以下三期：早期：癥狀與體征表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛，多見于內(nèi)側(cè)，上下樓或站起時猶重，無明顯畸形，關(guān)節(jié)間隙及周圍壓痛，髕骨研磨試驗（+），關(guān)節(jié)活動可。X線表現(xiàn)（0～I(xiàn)級）中期：疼痛較重，可合并腫脹，內(nèi)翻畸形，有屈膝畸形及活動受限，壓痛，髕骨研磨試驗（+），關(guān)節(jié)不穩(wěn)。X線表現(xiàn)（Ⅱ～Ⅲ級）晚期：疼痛嚴(yán)重，行走需支具或不能行走，內(nèi)翻及屈膝畸形明顯，壓痛，髕骨研磨試驗（+），關(guān)節(jié)活動度明顯縮小，嚴(yán)重不穩(wěn)。X線表現(xiàn)（Ⅳ級）。（三）證候診斷1.風(fēng)寒濕痹證：肢體關(guān)

4、節(jié)酸楚疼痛、痛處固定，有如刀割或有明顯重著感或患處表現(xiàn)腫脹感，關(guān)節(jié)活動欠靈活，畏風(fēng)寒，得熱則舒。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈緊或濡。2.風(fēng)濕熱痹證：起病較急，病變關(guān)節(jié)紅腫、灼熱、疼痛，甚至痛不可觸，得冷則舒為特征；可伴有全身發(fā)熱，或皮膚紅斑、硬結(jié)。舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)。3.瘀血閉阻證：肢體關(guān)節(jié)刺痛，痛處固定，局部有僵硬感，或麻木不仁，舌質(zhì)紫暗，苔白而干澀。4.肝腎虧虛證：膝關(guān)節(jié)隱隱作痛，腰膝酸軟無力，酸困疼痛，遇勞更甚，舌質(zhì)紅、少苔，脈沉細(xì)無力。二、治療方案（一）辨證選擇口服中藥湯劑1.風(fēng)寒濕痹證治法：祛風(fēng)散寒，除濕止痛。推薦方藥：防己黃芪湯合防風(fēng)湯加減。防風(fēng)，防己，黃芪，羌活，獨活，桂枝

5、，秦艽，當(dāng)歸，川芎，木香，乳香，甘草。（2）風(fēng)濕熱痹證治法：清熱疏風(fēng)，除濕止痛。推薦方藥：大秦艽湯加減。秦艽，當(dāng)歸，甘草，羌活，防風(fēng)，白芷，熟地，茯苓，石膏，川芎，白芍，獨活，黃芩，生地，白術(shù)，細(xì)辛等。（3）瘀血閉阻證治則：活血化瘀，舒筋止痛。推薦方藥：身痛逐瘀湯加減。桃仁，紅花，當(dāng)歸，五靈脂，地龍，川芎，沒藥，香附，羌活，秦艽，牛膝，甘草。（4）肝腎虧虛證治則：滋補(bǔ)肝腎，強(qiáng)壯筋骨。推薦方藥：熟地，仙靈脾，骨碎補(bǔ)，土茯苓，川牛膝，炒萊菔子，秦艽，白芍，雞血藤，鹿含草，全蝎粉（沖），蜈蚣粉（沖），地鱉蟲粉（沖）。（二）手法治療1.一般操作體位：患者先取俯臥位，下肢伸直放松，踝關(guān)節(jié)下

6、墊低枕。（1）治療者以拿法或滾法施于大腿后側(cè)（腘繩肌）、小腿后側(cè)約2分鐘。（2）推、揉或一指禪推腘窩部2分鐘。體位：患者仰臥，下肢伸直放松，膝關(guān)節(jié)下墊低枕。（3）先以滾法施于患肢闊筋膜張肌、股四頭肌、內(nèi)收肌群約3分鐘。（4）然后摩、揉或一指禪推法施于內(nèi)外膝眼、阿是穴，每穴操作約40秒。體位：患者仰臥，下肢伸直放松，移去墊枕。（5）推髕骨。向上下內(nèi)外各方向推動髕骨，先輕柔的推動數(shù)次，再將髕骨推至極限位，維持2-3秒，反復(fù)3次。（6）膝關(guān)節(jié)拔伸牽引：治療者雙手握持小腿遠(yuǎn)端拔伸并持續(xù)2秒，力量以有膝關(guān)節(jié)牽開感為度，反復(fù)5次；然后，以同法作持續(xù)牽引約30秒（如有助手，可由助手固定大腿遠(yuǎn)端

7、，再行上述操作）。（7）被動屈伸，收展髖關(guān)節(jié)，至極限位（以病人能忍受為度），反復(fù)3次；被動屈伸膝關(guān)節(jié)，至極限位（以病人能忍受為度），反復(fù)3次。手法：滾法、點、揉、一指禪推法、拔伸、牽引等手法。實施方案：其中（1）（2）（3）（4）（5）（6）為基本手法；關(guān)節(jié)活動受限者加手法（7）：有明顯關(guān)節(jié)腫脹疼痛者去手法（5），并降低手法強(qiáng)度。實施手法前可用按摩油劑或膏（如青鵬軟膏）涂抹患處，增加消腫止痛的作用。手法劑量：手法力量要求均勻柔和，患者舒適耐受為度。每次治療約20分鐘，每周2次，三