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《放射診療建設(shè)項(xiàng)目放射防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收申請表》由會員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在應(yīng)用文檔-天天文庫。
1、放射診療建設(shè)項(xiàng)目放射防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收申請表項(xiàng)目名稱:建設(shè)單位（公章）:申請日期:年月日中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會制項(xiàng)目名稱工程地址項(xiàng)目性質(zhì)新建□改建□擴(kuò)建□技術(shù)改造□技術(shù)引進(jìn)□法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系人聯(lián)系電話總投資概算(萬元)實(shí)際總投資(萬元)建設(shè)單位地址郵政編碼職業(yè)病危害預(yù)評價(jià)報(bào)告審核或備案報(bào)告編制單位審核或備案機(jī)關(guān)審核或備案時(shí)間審核批準(zhǔn)或備案文號職業(yè)病危害類別輕微￡一般￡嚴(yán)重￡嚴(yán)重職業(yè)危害建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)審查設(shè)計(jì)單位審查機(jī)關(guān)審查時(shí)間審查批準(zhǔn)文號職業(yè)病危害控制效果評價(jià)單位申請類別備案￡驗(yàn)收￡職業(yè)健康檢查總?cè)藬?shù)男女職業(yè)病危
2、害接觸人數(shù)上崗前體檢人數(shù)體檢合格人數(shù)職業(yè)禁忌證人數(shù)職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)受培訓(xùn)負(fù)責(zé)人培訓(xùn)單位應(yīng)培訓(xùn)人數(shù)實(shí)際培訓(xùn)人數(shù)職業(yè)衛(wèi)生管理措施職業(yè)病防治計(jì)劃和實(shí)施方案有□無□設(shè)置或指定的職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)有□無□職業(yè)衛(wèi)生管理制度和操作規(guī)程有□無□職業(yè)衛(wèi)生檔案和健康監(jiān)護(hù)檔案有□無□職業(yè)病危害事故應(yīng)急救援預(yù)案有□無□申報(bào)單位保證書本申報(bào)單位保證：遵守國家法律、法規(guī)、規(guī)章，本申請表中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，承擔(dān)由此造成的一切后果。申報(bào)單位(蓋章)法定代表人簽字：年月日年月日主管部門意見：主管部門領(lǐng)導(dǎo)(簽名)：(單位公章)年月日申請
3、書示范文本：文本2NoY02放射診療建設(shè)項(xiàng)目放射防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收申請表項(xiàng)目名稱：數(shù)字減影血管造影X線機(jī)（DSA）機(jī)房（改建）建設(shè)單位（公章）：南寧市×××××醫(yī)院申請日期：二〇二一年六月十七日中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會制項(xiàng)目名稱數(shù)字減影血管造影X線機(jī)（DSA）機(jī)房工程地址南寧市××路××號項(xiàng)目性質(zhì)新建□改建R擴(kuò)建□技術(shù)改造□技術(shù)引進(jìn)□法定代表人張××項(xiàng)目負(fù)責(zé)人李××聯(lián)系人王××聯(lián)系電話0771-×××××總投資概算(萬元)52100其中：職業(yè)衛(wèi)生投資2實(shí)際總投資(萬元)51200其中：職業(yè)衛(wèi)生實(shí)際投資3建設(shè)單位地址南寧市××路××號郵政編
4、碼530000職業(yè)病危害預(yù)評價(jià)報(bào)告審核或備案報(bào)告編制單位廣西壯族自治區(qū)疾病預(yù)防控制中心審核或備案機(jī)關(guān)南寧市衛(wèi)生計(jì)生委審核或備案時(shí)間2006．1．8審核批準(zhǔn)或備案文號南衛(wèi)監(jiān)審[2010]19號職業(yè)病危害類別輕微￡一般￡嚴(yán)重R嚴(yán)重職業(yè)危害建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)審查設(shè)計(jì)單位××市××設(shè)計(jì)院審查機(jī)關(guān)南寧市衛(wèi)生計(jì)生委審查時(shí)間2006．1．8．審查批準(zhǔn)文號南衛(wèi)監(jiān)督[2010]19號職業(yè)病危害控制效果評價(jià)單位廣西區(qū)疾病預(yù)防控制中心申請類別備案￡驗(yàn)收R職業(yè)健康檢查總?cè)藬?shù)男女職業(yè)病危害接觸人數(shù)15105上崗前體檢人數(shù)15105體檢合格人數(shù)15105職業(yè)禁忌證人
5、數(shù)000職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)受培訓(xùn)負(fù)責(zé)人王XX培訓(xùn)單位XX衛(wèi)生監(jiān)督所應(yīng)培訓(xùn)人數(shù)15實(shí)際培訓(xùn)人數(shù)15人職業(yè)衛(wèi)生管理措施職業(yè)病防治計(jì)劃和實(shí)施方案有R無□設(shè)置或指定的職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)有R無□職業(yè)衛(wèi)生管理制度和操作規(guī)程有R無□職業(yè)衛(wèi)生檔案和健康監(jiān)護(hù)檔案有R無□職業(yè)病危害事故應(yīng)急救援預(yù)案有R無□申報(bào)單位保證書本申報(bào)單位保證：遵守國家法律、法規(guī)、規(guī)章，本申請表中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。申報(bào)單位(蓋章)法定代表人簽字：(法人親筆簽名)2010年4月10日2010年4月10日主管部門意見：同意申報(bào)。
6、主管部門領(lǐng)導(dǎo)(簽名)：(主管部門領(lǐng)導(dǎo)親筆簽名)(單位公章)2007年4月15日
