疫苗接種知情告知書

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1、印40本090001b型流感嗜血桿菌結(jié)合疫苗接種知情告知書090001回執(zhí)以上內(nèi)容已告知并知情，同意接種者請(qǐng)簽字。兒童姓名：疫苗種類：疫苗價(jià)格：接種日期：經(jīng)體檢，有無禁忌癥。接種者簽字：受種者（監(jiān)護(hù)人）簽字：b型流感嗜血桿菌感染可引起肺炎和腦膜炎、會(huì)厭炎等疾病，其中腦膜炎可留下長(zhǎng)期的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。b型流感嗜血桿菌感染率高，花費(fèi)大，目前，接種b型流感嗜血桿菌結(jié)合疫苗是最經(jīng)濟(jì)、最有效的措施。接種原則：b型流感嗜血桿菌疫苗是二類疫苗，按照知情同意，自愿自費(fèi)的原則接種。接種程序：嬰兒在滿2月齡時(shí)接種一劑次，以后每

2、間隔1或2個(gè)月接種一劑次，6月齡內(nèi)完成三劑次；18月齡時(shí)再強(qiáng)化免疫一劑次。6－12月齡的嬰兒：隔1或2個(gè)月接種一劑次，共兩劑次；18月齡時(shí)可再強(qiáng)化免疫一劑次。1－5歲兒童：接種一劑次。禁忌癥：1、對(duì)疫苗的成分過敏，尤其是對(duì)破傷風(fēng)類毒素過敏者，或者既往接種b型流感嗜血桿菌結(jié)合疫苗后有過敏癥狀者。2、有癲癇、驚厥及過敏史者。3、患者傳染病及急性發(fā)熱者。4、患腦部疾患、腎臟病、心臟病及活動(dòng)性肺結(jié)核。不良反應(yīng)：注射局部可有疼痛、紅腫，可自行緩解。全身反應(yīng)可表現(xiàn)為低熱，偶有煩躁、嘔吐、腹瀉等。如出現(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng)，及時(shí)

3、和接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院就診。疫苗價(jià)格：進(jìn)口疫苗：賀新立適：147元/支；安兒寶：147元/支；國(guó)產(chǎn)疫苗：116元/支。印40本090001甲型肝炎滅活疫苗知情告知書090001甲型肝炎是由甲肝病毒引起的急性傳染病，本病在大年齡組發(fā)病者中癥狀嚴(yán)重，死亡率高。目前，接種甲肝疫苗是預(yù)防甲肝的有效方法。接種原則：甲型肝炎疫苗是二類疫苗，按照知情同意，自愿自費(fèi)的原則接種。接種程序：國(guó)產(chǎn)疫苗：初免一劑次，間隔6個(gè)月加強(qiáng)免疫一劑次。1－15歲兒童用兒童劑量（0.5ml/支），16歲以上用成人劑量(1ml支)。進(jìn)口疫苗：1

4、－18歲（包括18歲）的兒童和青少年接種兩劑次：初免用兒童型（0.5ml/支）一劑次，6－12個(gè)月之間用兒童型一劑次或成人型（1ml/支）一劑次給予加強(qiáng)。19歲以及19歲以上成人使用成人型一劑次。禁忌癥：1、患有肝炎或其它嚴(yán)重疾病者。2、發(fā)熱性疾病患者應(yīng)推遲接種。3、已知對(duì)本疫苗任何一種成份過敏者。不良反應(yīng)：反應(yīng)輕微。注射部位偶有紅腫、硬結(jié)；全身反應(yīng)有頭痛、發(fā)熱、惡心等，持續(xù)時(shí)間不超過24小時(shí)，一般可自行緩解。如出現(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng)，及時(shí)和接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院就診。疫苗價(jià)格：進(jìn)口兒童型：142元/支；進(jìn)口甲乙肝

5、聯(lián)合：199元/支；國(guó)產(chǎn)科興（兒童）：94元/支；國(guó)產(chǎn)科興（成人）：99元/支；國(guó)產(chǎn)沃森（兒童）：90元/支。回執(zhí)以上內(nèi)容已告知并知情，同意接種者請(qǐng)簽字。兒童姓名：疫苗種類：疫苗價(jià)格：接種日期：經(jīng)體檢，有無禁忌癥。接種者簽字：受種者（監(jiān)護(hù)人）簽字：印20本090001水痘減毒活疫苗接種知情告知書090001回執(zhí)以上內(nèi)容已告知并知情，同意接種者請(qǐng)簽字。兒童姓名：疫苗種類：疫苗價(jià)格：接種日期：經(jīng)體檢，有無禁忌癥。接種者簽字：受種者（監(jiān)護(hù)人）簽字：水痘是由水痘—帶狀皰疹病毒引起傳染性疾病。傳染性極強(qiáng)，易感兒接觸后

6、90%發(fā)病，可出現(xiàn)肺炎、腦炎、心肌炎、肝炎等并發(fā)癥，嚴(yán)重者危及生命。潛伏水痘—帶狀皰疹病毒再激活感染可導(dǎo)致成人帶狀皰疹。目前，接種水痘減毒活疫苗是最經(jīng)濟(jì)有效的方法。接種原則：水痘減毒活疫苗是二類疫苗，按照知情同意，自愿自費(fèi)的原則接種。接種程序：1、進(jìn)口疫苗：12個(gè)月至12歲的兒童需要接種1劑次；13歲及13歲以上接種2劑次，2劑之間間隔6－10周。2、國(guó)產(chǎn)疫苗：僅需接種一劑次。禁忌癥：1、患有急性發(fā)熱疾病的個(gè)體。2、禁用于淋巴細(xì)胞總計(jì)數(shù)少于1200/mm3或表現(xiàn)有細(xì)胞免疫功能缺陷的個(gè)體。3、禁用于已知對(duì)新霉

7、素全身超敏的個(gè)體，但對(duì)新霉素有接觸性皮炎史者不是禁忌癥。4、禁用于有先天性免疫病史或全身使用類固醇治療的個(gè)體。5、妊娠期間禁用。免疫后3個(gè)月內(nèi)應(yīng)避免妊娠。6、如出現(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng)，及時(shí)和接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院就診。不良反應(yīng)：偶有發(fā)熱或輕微水泡樣丘疹。疫苗價(jià)格：進(jìn)口疫苗：330元/支；國(guó)產(chǎn)疫苗：160元/支。印10本09000123價(jià)肺炎球菌多糖疫苗知情告知書090001回執(zhí)以上內(nèi)容已告知并知情，同意接種者請(qǐng)簽字。兒童姓名：疫苗種類：疫苗價(jià)格：接種日期：經(jīng)體檢，有無禁忌癥。接種者簽字：受種者（監(jiān)護(hù)人）簽字：肺炎球

8、菌屬鏈球菌，在我國(guó)，肺炎球菌性肺炎占細(xì)菌性肺炎的絕大多數(shù)（90%—95%），在支氣管肺炎中有70%為肺炎球菌引起?；挤窝缀蟪l(fā)熱、咳嗽、胸痛外，還可能出現(xiàn)較嚴(yán)重的并發(fā)癥，如胸膜炎、心肌炎、心包炎和休克性肺炎。由于現(xiàn)在抗生素不規(guī)范使用，細(xì)菌耐藥性嚴(yán)重，因此預(yù)防接種就成為防治此病的關(guān)鍵。接種原則：23價(jià)肺炎球菌多糖疫苗是二類疫苗，按照知情同意，自愿自費(fèi)的原則接種。接種程序：每次接種一劑次（0.5ml），對(duì)已接種者不建