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《彩票公益金項目工作用表》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫。
1、附表1：彩票公益金項目輔助器具申請審批表申請人姓名性別□男□女出生日期年月日民族□漢族□少數(shù)民族身份證號碼聯(lián)系方式宅電:手機:家庭通訊地址郵編殘疾類別□視力殘疾：○盲○低視力□聽力殘疾□言語殘疾□智力殘疾□精神殘疾□肢體殘疾：○偏癱○截癱○腦癱○截肢○兒麻□多重殘疾輔助器具需求家庭經(jīng)濟狀況□家庭人均收入低于當?shù)爻青l(xiāng)居民最低生活保障線□當?shù)卣嘘P(guān)部門認定的低收入或貧困家庭享受醫(yī)療保險情況□享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療□享受農(nóng)村合作醫(yī)療□享受醫(yī)療救助□享受其它醫(yī)療保險□無醫(yī)療保險本人申請申請人：年月日居（村）委會
2、意見審核人：公章年月日（）殘聯(lián)審批意見審核人：公章年月日（）殘聯(lián)審批意見審核人：公章年月日省輔具中心審批意見審核人：公章年月日填表說明：1.此表由市州殘聯(lián)審批（就學就業(yè)殘疾人輔助器具適配項目由省輔具中心審批）。2.填表時用√在□或○符合項中標出?！?7—附表2：彩票公益金項目貧困重度殘疾人輔助器具評估適配表填表單位（公章）：基本情況姓名 性別男□女□民族身份證號 聯(lián)系電話 家庭地址 郵政編碼 殘疾類別□視力殘疾：○盲○低視力□聽力殘疾□言語殘疾□智力殘疾□精神殘疾□肢體殘疾：○偏癱○截癱○腦癱○截肢○兒
3、麻□多重殘疾經(jīng)濟狀況1.家庭人均收入低于當?shù)爻青l(xiāng)居民最低生活保障線□2.農(nóng)村領(lǐng)取社會救濟金□3.家庭經(jīng)濟困難□需求情況類別：□假肢及矯形器類□生活自理類□個人移動類□信息交流類□助視器□其它：適配輔助器具記錄次數(shù)產(chǎn)品名稱數(shù)量簽字適配時間備注12345回訪維修情況次數(shù)時間回訪人情況說明123填表人：審核人：填表日期：填表說明：1.此表由市級輔助器具服務(wù)機構(gòu)會同定點服務(wù)機構(gòu)填寫，一式2份，1份存檔，1份報市州殘聯(lián)備案審核并組織錄入數(shù)據(jù)庫。2.填表時用√在□或○符合項中標出?！?7—附表3：彩票公益金項目就學
4、就業(yè)殘疾人輔助器具評估適配表填表單位（公章）：基本情況姓名 性別男□女□民族身份證號 聯(lián)系電話 家庭地址 郵政編碼 殘疾類別□視力殘疾：○盲○低視力□聽力殘疾□言語殘疾□智力殘疾□精神殘疾□肢體殘疾：○偏癱○截癱○腦癱○截肢○兒麻□多重殘疾經(jīng)濟狀況1.家庭人均收入低于當?shù)爻青l(xiāng)居民最低生活保障線□2.農(nóng)村領(lǐng)取社會救濟金□3.家庭經(jīng)濟困難□需求情況類別：□假肢及矯形器類□生活自理類□個人移動類□信息交流類□助視器□其它：適配輔助器具記錄次數(shù)產(chǎn)品名稱數(shù)量簽字適配時間備注12345回訪維修情況次數(shù)時間回訪人情況
5、說明123填表人：審核人：填表日期：填表說明：1.此表由市級輔助器具服務(wù)機構(gòu)會同定點服務(wù)機構(gòu)填寫，一式2份，1份存檔，1份報市州殘聯(lián)備案審核并組織錄入數(shù)據(jù)庫。2.填表時用√在□或○符合項中標出?！?7—附表4：彩票公益金項目低視力殘疾人助視器評估適配表填表單位（公章）：基本情況姓名 性別男□女□民族身份證號 聯(lián)系電話 家庭地址 郵政編碼 經(jīng)濟狀況1.家庭人均收入低于當?shù)爻青l(xiāng)居民最低生活保障線□2.農(nóng)村領(lǐng)取社會救濟金□3.家庭經(jīng)濟困難□低視力殘疾情況需求情況適配助視器記錄次數(shù)產(chǎn)品名稱數(shù)量簽字適配時間備注1
6、2345回訪維修情況次數(shù)時間回訪人情況說明123填表人：審核人：填表日期：填表說明：1.此表由市級輔助器具服務(wù)機構(gòu)會同定點服務(wù)機構(gòu)填寫，一式2份，1份存檔，1份報市州殘聯(lián)備案審核并組織錄入數(shù)據(jù)庫。2.填表時用√在□或○符合項中標出。—17—附表5：殘疾人假肢矯形器裝配服務(wù)工作統(tǒng)一用表假肢裝配補貼登記表省市（地區(qū)）檔案編號：基本情況姓名性別男□女□民族身份證號聯(lián)系電話家庭地址郵政編碼截肢原因交通事故□工傷□疾病□其它□截肢時間家庭經(jīng)濟狀況1.家庭人均收入低于當?shù)爻青l(xiāng)居民最低生活保障線□2.農(nóng)村領(lǐng)取社會救濟
7、金□3.家庭經(jīng)濟困難□個人補貼申請申請人:申請日期:市縣殘聯(lián)審批意見簽字：蓋章：日期:補貼情況1.全部免費□2.部分減免（填寫實交金額數(shù)）：申請人簽字：日期:填表說明：1.本表由縣（區(qū)）殘聯(lián)填寫，一式二份，一份縣（區(qū)）殘聯(lián)存檔，一份裝配站留存，放入假肢裝配受助人個人檔案。2.填表時，選項內(nèi)容在符號“□”上打鉤；其他內(nèi)容如實填寫。3.補貼情況由申請人確認并簽字?！?7—附表6：殘疾人假肢矯形器裝配服務(wù)工作統(tǒng)一用表下肢假肢裝配篩查表省市（地區(qū)）基本情況姓名性別男□女□民族身份證號聯(lián)系電話家庭地址郵政編碼截肢
8、部位左：大腿□小腿□右：大腿□小腿□截肢時間截肢原因殘肢狀況殘肢形狀圓柱□圓錐□圓錘□殘肢表面疤痕□神經(jīng)瘤□囊腫□畸形□其他□殘肢測量圖篩查人員簽字篩查日期填表說明：1.本表由假肢技師（或掌握篩查要求的基層殘聯(lián)人員）填寫，裝配站存檔。2.殘肢測量圖中，左圖為小腿截肢，測量小腿殘肢末端至膝關(guān)節(jié)中部（髕韌帶）的尺寸；右圖為大腿截肢，測量大腿殘肢末端至坐骨結(jié)節(jié)尺寸。3.填表時，選項內(nèi)容在符號“□”上打鉤；其他內(nèi)容如實填寫?！?7—附表7：殘疾人假
