髕骨骨折臨床路徑表單

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1、髕骨骨折臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為髕骨骨折（ICD-10：S82.001）行髕骨骨折內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3：78.56/79.1901/79.3901/）患者姓名：性別：年齡：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日時(shí)間住院第1天住院第0-2天住院第0-4天（術(shù)前日）主要診療工作□詢問病史及體格檢查□上級(jí)醫(yī)師查房□初步的診斷和治療方案□完成住院志、首次病程、上級(jí)醫(yī)師查房等病歷書寫□開具檢查檢驗(yàn)單□完成必要的相關(guān)科室會(huì)診□行患肢牽引或制動(dòng)□上級(jí)醫(yī)師查房與手術(shù)前評(píng)估□確定診斷和手術(shù)方案□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□完善術(shù)前檢查項(xiàng)目□收集檢查檢驗(yàn)結(jié)果并評(píng)估病情□請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診□

2、上級(jí)醫(yī)師查房，術(shù)前評(píng)估和決定手術(shù)方案□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等□向患者及/或家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)并簽署手術(shù)知情同意書、輸血同意書、委托書（患者本人不能簽字時(shí)）、自費(fèi)用品協(xié)議書□麻醉醫(yī)師查房并與患者及/或家屬交待麻醉注意事項(xiàng)并簽署麻醉知情同意書□完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□骨傷科常規(guī)護(hù)理□二級(jí)護(hù)理□飲食□患肢石膏（支具）固定□口服中藥（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)□凝血功能□電解質(zhì)、肝功能、腎功能□感染性疾病篩查□胸部X線平片、心電圖□骨科X線檢查□根據(jù)病情：下肢血管超聲、肺功能、超聲心動(dòng)圖、血?dú)夥治觥跗渌麢z查長期醫(yī)囑：□骨傷科護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□飲食□患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病

3、用藥□口服中藥（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：□根據(jù)會(huì)診科室要求安排檢查檢驗(yàn)□鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理長期醫(yī)囑：同前臨時(shí)醫(yī)囑：□術(shù)前醫(yī)囑□明日在椎管內(nèi)麻醉和/或全麻下行髕骨骨折內(nèi)固定術(shù)□術(shù)前禁食水□術(shù)前用抗菌藥物皮試□術(shù)前留置導(dǎo)尿管□術(shù)區(qū)備皮□其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作□入院介紹（病房環(huán)境、設(shè)施等）□入院護(hù)理評(píng)估□觀察患肢牽引、制動(dòng)情況及護(hù)理□觀察患者病情變化□防止皮膚壓瘡護(hù)理□心理和生活護(hù)理□做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備□提醒患者術(shù)前禁食水□術(shù)前心理護(hù)理病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名　　　時(shí)間住院第1-5天（手術(shù)日）住院第2-6天（術(shù)后第1日

4、）住院第3-7天（術(shù)后第2日）主要診療工作□手術(shù)□向患者及/或家屬交代手術(shù)過程概況及術(shù)后注意事項(xiàng)□術(shù)者完成手術(shù)記錄□完成術(shù)后病程□上級(jí)醫(yī)師查房□麻醉醫(yī)師查房□觀察有無術(shù)后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理□上級(jí)醫(yī)師查房□完成病程記錄□觀察傷口、引流量、體溫、生命體征、患肢遠(yuǎn)端感覺運(yùn)動(dòng)情況等并作出相應(yīng)處理□上級(jí)醫(yī)師查房□完成病程記錄□拔除引流管，傷口換藥□指導(dǎo)患者功能鍛煉重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□一級(jí)護(hù)理□飲食□患肢抬高□留置引流管并記引流量□抗菌藥物□其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：□今日在椎管內(nèi)麻醉或全麻下行髕骨骨折內(nèi)固定術(shù)□心電監(jiān)護(hù)、吸氧（根據(jù)病情需要）□補(bǔ)液□止吐、止痛等對(duì)癥處理（酌情）

5、□急查血常規(guī)□輸血（根據(jù)病情需要）長期醫(yī)囑：□骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□一級(jí)護(hù)理□飲食□患肢抬高□留置引流管并記引流量□抗菌藥物□口服中藥（必要時(shí)）□其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：□復(fù)查血常規(guī)□輸血及/或補(bǔ)晶體、膠體液（根據(jù)病情需要）□換藥□鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理（酌情）長期醫(yī)囑：□骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□一級(jí)護(hù)理□飲食□患肢抬高□抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時(shí)可以停止抗菌藥物治療□口服中藥（必要時(shí)）□其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：□復(fù)查血常規(guī)（必要時(shí)）□輸血及或補(bǔ)晶體、膠體液（必要時(shí)）□換藥，拔引流管□止痛等對(duì)癥處理（酌情）主要護(hù)理工作□觀察患者病情變化并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師□術(shù)后心理與生活護(hù)理□指導(dǎo)術(shù)后

6、患者功能鍛煉□觀察患者病情并做好引流量等相關(guān)記錄□術(shù)后心理與生活護(hù)理□指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉□觀察患者病情變化□術(shù)后心理與生活護(hù)理□指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名　　　時(shí)間住院第4-8天（術(shù)后第3日）住院第5-9天（術(shù)后第4日）住院第6-19天（術(shù)后第5-14日，出院日）主要診療工作□上級(jí)醫(yī)師查房□住院醫(yī)師完成病程記錄□傷口換藥（必要時(shí)）□指導(dǎo)患者功能鍛煉□上級(jí)醫(yī)師查房□住院醫(yī)師完成病程記錄□傷口換藥（必要時(shí)）□指導(dǎo)患者功能鍛煉□上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不

7、良情況，明確是否出院□完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等病歷□向患者交代出院后的康復(fù)鍛煉及注意事項(xiàng)，如復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等重要醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□飲食□口服中藥（必要時(shí)）□其他特殊醫(yī)囑□術(shù)后功能鍛煉臨時(shí)醫(yī)囑：□復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要時(shí)）□補(bǔ)液（必要時(shí)）□換藥（必要時(shí)）□止痛等對(duì)癥處理長期醫(yī)囑：□骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□飲食□口服中藥（必要時(shí)）□其他特殊醫(yī)囑□術(shù)后功能鍛煉臨時(shí)醫(yī)囑：□復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要時(shí)）□補(bǔ)液（必要時(shí)）□